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LA COMISION ADMINISTRATIVA DE LAS COMUNIDADES EUROPEAS PARA LA SEGURIDAD SOCIAL DE LOS TRABAJADORES MIGRANTES,

Vista la letra a) del artículo 81 del Reglamento (CEE) n° 1408/71 del Consejo, de 14 de junio de 1971, relativo a la aplicación de los regímenes de seguridad social a los trabajadores por cuenta ajena, a los trabajadores por cuenta propia y a los miembros de su familia que se desplazan dentro de la Comunidad, en virtud del cual está encargada de resolver toda cuestión administrativa que se derive del Reglamento (CEE) n° 1408/71 y de los reglamentos ulteriores,

Visto el apartado 1 del artículo 2 del Reglamento (CEE) n° 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972, en virtud del cual establece los modelos de certificados, certificaciones, declaraciones, solicitudes y demás documentos necesarios para la aplicación de los Reglamentos,

Vista la Decisión n° 153, de 7 de octubre de 1993, relativa a los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 del Consejo (E 001, E 103-E 127),

Vista la Decisión n° 170, de 11 de junio de 1998, por la que se modifica la Decisión n° 141, de 17 de octubre de 1989, por la que se modifica la Decisión n° 127, de 17 de octubre de 1985, relativa a la elaboración de los registros previstos en el apartado 4 del artículo 94 y en el apartado 4 del artículo 95 del Reglamento (CEE) n° 574/72 del Consejo, de 21 de marzo de 1972,

Considerando que mediante el Reglamento (CE) n° 3095/95 del Consejo, de 22 de diciembre de 1995, se modificaron, por un lado, el apartado 2 del artículo 17 y el apartado 1 del artículo 30, limitando a un año la duración de la validez de los formularios E 106 y E 109 emitidos por las instituciones alemanas, italianas o portuguesas, y por otro, el artículo 95 sustituyendo el coste medio por familia por el coste medio por persona;

Considerando, no obstante, que esta modificación del artículo 95 del Reglamento (CEE) n° 574/72 sólo es aplicable a partir del 1 de enero de 2002 en las relaciones con la República Francesa;

Considerando que en el Reglamento (CE) n° 1223/98 del Consejo, de 4 de junio de 1998 se modificaron los artículos 29 y 31 del Reglamento (CEE) n° 1408/71 y los artículos 29, 30, 31, 93 y 95 del Reglamento (CEE) n° 574/72;

Considerando, por consiguiente, que es necesario adaptar los formularios E 121 y E 127 y suprimir el formulario E 122;

Considerando que en virtud del acuerdo sobre el Espacio Económico Europeo, de 2 de mayo de 1992, al que completa el Protocolo de 17 de marzo de 1993, anexo VI, se aplican los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 en el Espacio Económico Europeo;

Considerando que, mediante decisión del Comité Mixto del EEE, los modelos de formularios necesarios para la aplicación de los Reglamentos (CEE) n° 1408/71 y (CEE) n° 574/72 serán adaptados y utilizados en el Espacio Económico Europeo;

Considerando que, por razones prácticas, es preciso utilizar formularios idénticos en la Comunidad y en el Espacio Económico Europeo;

Considerando que la lengua de emisión de los formularios es objeto de la recomendación n° 15 de la Comisión administrativa,

DECIDE:

1. Los modelos de formularios E 121 y E 127, reproducidos en la Decisión n° 153, de 7 de octubre de 1993, serán sustituidos por los modelos adjuntos y el modelo de formulario E 122, reproducido en esa misma Decisión, será suprimido.

2. Deberá cumplimentarse por separado un formulario E 121 y un formulario E 127 para cada titular de pensión o de renta y para cada miembro de la familia de un titular de pensión o de renta.

3. Las autoridades competentes de los Estados miembros pondrán a disposición de los interesados (derechohabientes, instituciones, empresarios, etc.) los formularios según los modelos adjuntos. No obstante, los formularios E 121 que sean válidos en la fecha de entrada en vigor de la presente Decisión lo seguirán siendo hasta la anulación y/o sustitución por el nuevo modelo de formulario E 121, únicamente para el titular de pensión o de renta quedando, por tanto, excluidos los miembros de su familia.

4. Los formularios estarán disponibles en todos los idiomas oficiales de la Comunidad e irán presentados de forma que puedan superponerse perfectamente las diferentes versiones para permitir que cada destinatario (derechohabiente, institución, empresario, etc.) reciba el formulario impreso en su idioma nacional.

5. La presente Decisión será publicada en el Diario Oficial de las Comunidades Europeas. Entrará en vigor el 1 de enero de 1998. No obstante, y

por lo que se refiere a las relaciones con la República Francesa, sólo será aplicable a partir del 1 de enero de 2002.

Peter CLEASBY

El Presidente de la Comisión administrativa

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INSTRUCCIONES

El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta, utilizando únicamente las líneas de puntos. Se compone de 4 páginas; ninguna de ellas puede suprimirse, aunque no contenga ninguna mención útil. Deberá cumplimentarse un formulario por persona.

Indicaciones para el titular de pensión o de renta o el miembro de su familia:

a) Deberá entregar a la mayor brevedad los dos ejemplares del presente formulario a la institución del seguro siguiente:

en Bélgica: la «mutualité» elegida

en Dinamarca: «på kommunekontoret på bopælsstedet» (en el ayuntamiento del lugar de residencia)

en Alemania: la «Krankenkasse» (caja de enfermedad) del lugar de residencia elegida por la persona afectada

en Grecia: por regla general, la oficina regional o local del Instituto de seguros sociales (IKA) que entregará al interesado una cartilla de sanidad sin la cual no se conceden las prestaciones en especie

en España: la «Dirección Provincial del Instituto Nacional de la Seguridad Social» del lugar de residencia

en Francia: la «Caisse primaire d'assurance-maladie» (Caja primaria de seguro de enfermedad)

en Irlanda: el «Health Board» (Servicio de sanidad) de la localidad en la que se solicita la prestación

en Italia: la «Unità Sanitaria Locale» (USL) (Unidad local de la administración de la sanidad) competente, según el territorio

en Luxemburgo: la «Caisse de maladie des ouvriers» (Caja de enfermedad de los obreros)

en los Países Bajos: una caja de enfermedad competente para el lugar de residencia en Austria: la «Gebietskrankenkasse» (caja de enfermedad local) competente para el lugar de residencia

en Portugal: para el continente: el «Centro Regional de Segurança Social» (Centro regional de Seguridad Social) del lugar de residencia; para Madeira: la «Direcçao Regional de Segurança Social» (Dirección regional de Seguridad social), Funchal; para las Azores: la «Direcçao Regional de Segurança Social» (Dirección regional de Seguridad social), Angra do Heroismo

en Finlandia: la oficina local del «kansanelaekelaitos» (Institución de Seguro Social)

en Suecia: la «oersaekringskassan» (oficina de Seguridad Social) del lugar de residencia

en Islandia: la «Tryggingastofun rikisins» (Instituto Nacional de Seguridad Social) de Reykjavik

en Liechtenstein: la «Amt f r Volkswirtschaft» (Oficina de Economía

Nacional), Vaduz

en Noruega, la «lokale trygdekontor» (oficina local de Seguridad Social) del lugar de residencia.

b) Deberá Ud. comunicar a la institución del seguro a la que haya entregado el formulario todo cambio de situación que pudiera modificar el derecho a las prestaciones en especie (suspensión o supresión de la pensión o de la renta, cambio de su lugar de residencia, etc.).

NOTAS

(*) Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, anexo VI, Seguridad Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega.

(1) Sigla del país en el que se cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega.

(2) A cumplimentar solamente cuando el formulario se expida a solicitud de la institución del lugar de residencia.

(3) Calle, número, código postal, localidad, país.

(4) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(5) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(6) En Francia, en lo que respecta a los trabajadores no asalariados, este recuadro se cumplimentará por la institución del seguro de enfermedad-maternidad.

(7) En Italia, los recuadros 6 y 7 deberá cumplimentarlos exclusivamente la USL o el Ministerio de Sanidad.

(8) Completar si se tiene.

(9)En caso de que el formulario emitido por una institución alemana, francesa, italiana o portuguesa se refiera a un miembro de la familia.

(10)Cumplimentar el recuadro 8 o el recuadro 9, según el caso, y poner una cruz en la casilla correspondiente.

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INSTRUCCIONES

El formulario deberá cumplimentarse en caracteres de imprenta (en 3 ejemplares) utilizando únicamente las líneas de puntos. Deberá cumplimentarse un formulario por cada titular de pensión o de renta o por cada miembro de la familia de un titular de pensión o de renta

El presente formulario lo expedirá la institución del lugar de residencia y tendrá una duración de un año civil. sta lo dirige a la institución competente por mediación del organismo designado para la aplicación del artículo 102 apartado 2 del Reglamento (CEE) no 574/72.

NOTAS

(*) Acuerdo EEE sobre el Espacio Económico Europeo, anexo VI, Seguridad

Social. A efectos de dicho Acuerdo, el presente formulario se aplicará también a Islandia, Liechtenstein y Noruega.

(1) Sigla del país al que pertenece la institución que cumplimenta el formulario: B = Bélgica; DK = Dinamarca; D = Alemania; GR = Grecia; E = España; F = Francia; IRL = Irlanda; I = Italia; L = Luxemburgo; NL = Países Bajos; A = Austria; P = Portugal; FIN = Finlandia; S = Suecia; GB = Reino Unido; IS = Islandia; FL = Liechtenstein; N = Noruega.

(2) El año a indicar es aquel en el que se han concedido las prestaciones.

(3) Calle, número, código postal, localidad, país.

(4) Completar si se conoce.

(5) Para los nacionales españoles, indicar los dos apellidos de nacimiento. Para los nacionales portugueses, indicar todos los apellidos (apellidos, nombre, apellido de soltera) en el orden del registro civil, tal y como aparecen en el documento de identidad o el pasaporte.

(6) Para los nacionales italianos, indicar, si es posible, el número de afiliación y/o el «codice fiscale».

(7) Completar si se tiene.