Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

LA GERENCIA DEL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS (ISFAS) DE CONFORMIDAD CON LO PREVISTO EN EL ARTICULO 19.1 DE LA LEY 28/1975, DE 27 DE JUNIO, SOBRE SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS (<BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO> NUMERO 155, DEL 30) Y SU ARTICULO 75.2 DE SU REGLAMENTO GENERAL, APROBADO POR REAL DECRETO 2230/1978, DE 29 DE SEPTIEMBRE (<BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO> NUMERO 234, DEL 30), HA CONCERTADO LA PRESTACION DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA PARA EL AÑO 1988 A LOS TITULARES Y DEMAS BENEFICIARIOS A SU CARGO, DEL REGIMEN ESPECIAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS, QUE POR ESTA VIA DE CONCIERTO LES CORRESPONDA, CON DIVERSAS ENTIDADES DE SEGURO LIBRE DEL RAMO DE ASISTENCIA SANITARIA.

A LOS EFECTOS DE PONER EN CONOCIMIENTO DE LOS MENCIONADOS ASEGURADOS EL ALCANCE EXACTO DE SUS DERECHOS Y OBLIGACIONES EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA Y LA FORMA EN QUE PROCEDE SU PRESTACION, PARECE CONVENIENTE HACER PUBLICO EL TEXTO DEL CONCIERTO, ASI COMO LA RELACION DE ENTIDADES QUE LO HAN SUSCRITO, CON EXPRESION DE LAS DISTINTAS MODALIDADES DE ASISTENCIA.

EN VIRTUD DE LO EXPUESTO, ESTA GERENCIA HA RESUELTO:

PRIMERO. PUBLICAR EL TEXTO DEL CONCIERTO, CONFORME AL CUAL EL ISFAS PRESTARA ASISTENCIA SANITARIA A LOS TITULARES Y DEMAS BENEFICIARIOS A SU CARGO QUE POR ESTA VIA DE CONCIERTO LES CORRESPONDA, DURANTE 1988, CON LOS ANEXOS I Y II DEL MISMO, ASI COMO LA RELACION DE ENTIDADES QUE HAN SUSCRITO DICHO CONCIERTO.

LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA POR LA SEGURIDAD SOCIAL A LOS ASEGURADOS QUE HAYAN ELEGIDO O ELIJAN ESTE SISTEMA, SE REGIRA POR EL CONCIERTO SUSCRITO EN 30 DE DICIEMBRE DE 1986 ENTRE EL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL (INSS) Y LA TESORERIA GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL, DE UNA PARTE, Y EL ISFAS, DE OTRA, ACTUALMENTE EN PERIODO DE PRORROGA, Y CON ARREGLO A LAS CONDICIONES ESTABLECIDAS PARA EL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

SEGUNDO. DURANTE EL PLAZO COMPRENDIDO ENTRE EL 1 Y EL 31 DE ENERO DE 1988, AMBOS INCLUSIVE, LOS ASEGURADOS QUE LO DESEEN PUEDEN SOLICITAR EL CAMBIO DE ENTIDAD ADSCRIBIENDOSE A ALGUNA DE LAS QUE FIGURAN EN LA RELACION QUE ACOMPAÑA AL CONCIERTO O AL INSTITUTO NACIONAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL.

ESTE PLAZO SERA EL UNICO DE CARACTER ORDINARIO PARA SOLICITAR EL CAMBIO DE ENTIDAD, SIN PERJUICIO DE LOS SUPUESTOS EXTRAORDINARIOS PREVISTOS EN LA CLAUSULA 2.5 DEL CONCIERTO.

TERCERO. EN LAS DELEGACIONES Y SUBDELEGACIONES DEL ISFAS SE EXPONDRAN LOS CUADROS MEDICOS Y SANATORIALES, DE LA RESPECTIVA PROVINCIA, CORRESPONDIENTES A LAS ENTIDADES CONCERTADAS, ASI COMO LA RED ASISTENCIAL PROPIA O COASEGURADORA, A TRAVES DE LA CUAL PRESTARAN SERVICIO EN EL RESTO DEL TERRITORIO NACIONAL. ASIMISMO PODRA CONSULTARSE EN DICHOS SERVICIOS TERRITORIALES DEL ISFAS EL ANEXO III DEL CONCIERTO <BBAREMO PARA INDEMNIZACIONES A LOS ASEGURADOS POR ASISTENCIA SANITARIA EN EL EXTRANJERO Y DEMAS SUPUESTOS PREVISTOS EN EL CONCIERTO>, QUE NO SERA OBJETO DE PUBLICACION.

MADRID, 23 DE DICIEMBRE DE 1987. EL GERENTE, RICARDO A. ROBLES MONTAÑA.

CONCIERTO PARA LA PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA DURANTE 1988 A LOS ASEGURADOS DEL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS POR LA ENTIDAD ........

INDICE

CAPITULO PRIMERO

NORMAS GENERALES

1.1 CONTENIDO DE LA PRESTACION CONCERTADA.

1.2 AMBITO TERRITORIAL DE APLICACION .

1.3 CUADROS MEDICO-SANATORIALES.

1.4 INVARIABILIDAD DE LOS CUADROS.

1.5 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.

1.6 CUMPLIMENTACION DE PARTES POR ENFERMEDAD.

CAPITULO II

DESTINATARIOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA

2.1 BENEFICIARIOS EN GENERAL.

2.2 BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA POR MATERNIDAD.

2.3 NACIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA.

2.4 DURACION DE LA ASISTENCIA.

2.5 CAMBIO DE ENTIDAD.

CAPITULO III

FORMA Y MODALIDADES DE PRESTACION DE LA ASISTENCIA

SECCION 1. FORMAS DE PRESTACION

3.1 LIBERTAD DE ELECCION.

3.2 ORGANIZACION GEOGRAFICA EN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA.

3.3 INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD.

3.4 ESPECIALISTAS AJENOS AL CUADRO DE LA ENTIDAD .

SECCION 2. MODALIDADES DE LA ASISTENCIA

3.5 ASISTENCIA SANITARIA URGENTE .

3.6 ASISTENCIA SANITARIA A DOMICILIO.

3.7 ASISTENCIA EN CONSULTORIO.

3.8 ASISTENCIA SANITARIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO.

3.9 TRATAMIENTOS ESPECIALES EN MEDIOS SANATORIALES.

3.10 ESPECIFICACIONES PARA DIVERSAS ESPECIALIDADES .

3.11 TRASLADO DE ENFERMOS PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA.

3.12 ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO.

3.13 DENEGACION DE ASISTENCIA.

CAPITULO IV

COMISONES MIXTAS. RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA

4.1 COMISIONES MIXTAS.

4.2 COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES.

COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO.

4.3 COMISION MIXTA NACIONAL. COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO.

4.4 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS GENERALES.

4.5 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS ESPECIALES.

CAPITULO V

REGIMEN ECONOMICO, DURACION Y NORMAS COMPLEMENTARIAS

5.1 PRECIOS.

5.2 REGIMEN DE PAGOS .

5.3 DURACION.

5.4 PRORROGAS Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL.

5.5 NORMAS COMPLEMENTARIAS.

CAPITULO VI

NORMAS FINALES

6.1 IMPUESTOS .

6.2 COMPROBACIONES .

6.3 RECURSOS Y JURISDICCION COMPETENTE .

6.4 ANEXOS .

CONCIERTO PARA LA ASISTENCIA SANITARIA ENTRE EL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS (ISFAS) Y LA ENTIDAD ........

EN LA SEDE CENTRAL DEL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS (ISFAS), EN MADRID, CALLE DE HUESCA, NUMERO 31, EL DIA ........ DE DICIEMBRE DE 1987.

REUNIDOS

DE UNA PARTE, EL EXCELENTISIMO SEÑOR DON RICARDO A. ROBLES MONTAÑA, ACTUANDO EN NOMBRE Y REPRESENTACION DEL INSTITUTO SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS (ISFAS) EN SU CALIDAD DE GERENTE DEL CITADO INSTITUTO, CARGO PARA EL QUE FUE NOMBRADO POR REAL DECRETO 1181/1985, DE 17 DE JULIO (<BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO> NUMERO 172, DEL 19); CUYAS CIRCUNSTANCIAS PERSONALES Y DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD NO SE RESEÑAN POR ESTAR EXCEPTUADO POR ANALOGIA CON LO PREVISTO EN LOS ARTICULOS 156 Y 163 DEL REGLAMENTO NOTARIAL PARA LOS DOCUMENTOS PUBLICOS, YA QUE COMPARECE EN EL EJERCICIO DE SU EXPRESADO CARGO, Y CONCRETAMENTE, EN USO DE FACULTADES QUE LE SON CONFERIDAS POR LA SECCION 4. DEL CAPITULO II DEL REGLAMENTO GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS APROBADO POR REAL DECRETO 2330/1978, DE 29 DE SEPTIEMBRE.

Y DE OTRA, DON ........, CON DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD NUMERO ........, EN REPRESENTACION DE LA ENTIDAD ........, EN SU CALIDAD DE ........ DE LA MISMA Y CON PODERES SUFICIENTES SEGUN CONSTA EN LA COPIA DE LA ESCRITURA NOTARIAL DE FECHA ........, NUMERO DE PROTOCOLO ........, ANTE EL NOTARIO DON ........, DE ........, QUE EXHIBE; CON CODIGO DE IDENTIFICACION FISCAL NUMERO ....... Y CON DOMICILIO EN CALLE O PASEO DE ........

ACUERDAN

CONCERTAR LA PRESTACION DE SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA, A LOS TITULARES Y DEMAS BENEFICIARIOS (QUE EN LO SUCESIVO LLAMAREMOS ASEGURADOS) DEL ISFAS QUE ESTAN ADSCRITOS A LA CITADA ENTIDAD O SE ADSCRIBAN DURANTE EL AÑO, CON ARREGLO A LAS CLAUSULAS DEL PRESENTE CONCIERTO, QUE ES DE NATURALEZA ADMINISTRATIVA.

EL CONCIERTO SE ESTABLECE PARA LA PRESTACION DE SERVICIOS EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL BAJO LA EXCLUSIVA RESPONSABILIDAD DE LA ENTIDAD QUE CONCIERTA, SIN PERJUICIO DE QUE ESTA PUEDA, A SU VEZ, HABER SUBCONCERTADO LA TOTALIDAD O PARTE DE LOS SERVICIOS PARA DETERMINADAS PROVINCIAS, CONFORME QUEDA EXPRESADO TODO ELLO EN LA DOCUMENTACION PRESENTADA POR LA ENTIDAD, QUE SE CONSIDERA ANEXO DEL PRESENTE CONCIERTO.

CAPITULO PRIMERO

NORMAS GENERALES

1.1 CONTENIDO DE LA PRESTACION CONCERTADA.

LA ENTIDAD SE OBLIGA, EN EL MAS AMPLIO SENTIDO, Y SALVO EN LO EXPRESAMENTE EXCLUIDO, A PRESTAR A SU CARGO LA ASISTENCIA SANITARIA TENDENTE A CONSERVAR O RESTABLECER LA SALUD DE TODOS LOS ASEGURADOS A ELLA ADSCRITOS, EN LOS TERMINOS Y CON LA EXTENSION PREVISTA EN LAS CLAUSULAS DE ESTE CONCIERTO, TANTO POR ENFERMEDAD COMUN O PROFESIONAL, COMO POR ACCIDENTE, CUALQUIERA QUE SEA SU CAUSA, Y POR EMBARAZO, PARTO O PUERPERIO.

SERAN TAMBIEN POR CUENTA DE LA ENTIDAD LOS COSTES DE MEDICACION EN CASO DE INTERNAMIENTO SANATORIAL, ASISTENCIA EN CENTROS DE URGENCIAS, HOSPITALIZACION DOMICILIARIA Y A DOMICILIO, SIN PERJUICIO DE LAS NORMAS ESPECIALES EXPRESAMENTE CONTENIDAS EN ESTE CONCIERTO.

ESTA ASISTENCIA PODRA PRESTARSE EN LAS DOS MODALIDADES SIGUIENTES:

MODALIDAD A) DE ASISTENCIA SANITARIA TOTAL, QUE COMPRENDE: ASISTENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO O SANATORIAL Y ASISTENCIA AMBULATORIA COMPLETA.

MODALIDAD B) DE ASISTENCIA AMBULATORIA COMPLETA, QUE COMPRENDE:

ASISTENCIA EN LAS DIFERENTES ESPECIALIDADES MEDICO-QUIRURGICAS Y ASISTENCIA EN DOMICILIO Y CONSULTORIO POR MEDICO GENERAL, MEDICO PEDIATRA, ATS Y SERVICIO DE URGENCIA.

LOS AFILIADOS ACOGIDOS SOLAMENTE A LA MODALIDAD B), CUANDO PRECISEN INTERNAMIENTO, SERAN EVACUADOS A LOS HOSPITALES MILITARES O CENTROS CONCERTADOS CON EL ISFAS. LAS AMBULANCIAS DE LA ENTIDAD DE SEGURO LIBRE O CONCERTADAS POR ESTA, ATENDERAN ESTOS TRASLADOS.

LA ENTIDAD CONCERTANTE SE COMPROMETE A PRESTAR LA COBERTURA SANITARIA EN LA/S MODALIDAD/ES ........, ANTERIORMENTE MENCIONADAS/S.

1.2 AMBITO TERRITORIAL DE APLICACION.

LA ASISTENCIA SE PRESTARA EN TODO EL TERRITORIO NACIONAL, TANTO POR LOS SERVICIOS PROPIOS DE LA ENTIDAD CONCERTADA COMO POR LOS DE LAS ENTIDADES COASEGURADORAS, SIN MAS REQUISITOS, A ESTOS FINES, QUE LA EXHIBICION DE LA DOCUMENTACION SEÑALADA EN LA CLAUSULA 2.1, Y SIN QUE EL CONTENIDO DE LA ASISTENCIA PUEDA LIMITARSE POR RAZON DEL DOMICILIO DEL ASEGURADO. LA ENTIDAD ADOPTARA LAS MEDIDAS OPORTUNAS PARA QUE LAS COASEGURADORAS, EN SU CASO, PRESTEN LA ASISTENCIA SANITARIA SIN NINGUN OTRO REQUISITO FORMAL.

1.3 CUADROS MEDICO-SANATORIALES.

1.3.1 LA ENTIDAD CONFECCIONARA LOS CUADROS MEDICO-SANATORIALES Y PONDRA A DISPOSICION DE LOS SERVICIOS DEL ISFAS, EL DIA 1 DE ENERO EL NUMERO NECESARIO DE EJEMPLARES PARA DISTRIBUIR A LOS ASEGURADOS.

LOS CUADROS INCLUIRAN LOS DATOS RELATIVOS A SUS SERVICIOS DE URGENCIA Y DE INFORMACION, LA LISTA DE SUS FACULTATIVOS POR ESPECIALIDADES DENOMINADAS SEGUN EL DECRETO 2015/1978, DE 15 DE JULIO, LOS CENTROS SANATORIALES Y DEMAS INFORMACION RELATIVA A LA PROVINCIA EN LA QUE EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA TENGA SU DOMICILIO.

TAMBIEN INCLUIRAN LOS SERVICIOS DE URGENCIA Y DE INFORMACION DE LAS RESTANTES PROVINCIAS.

1.3.2 EN LA PUBLICACION QUE CONTENGA LOS CUADROS SE HARA CONSTAR IGUALMENTE LAS INDICACIONES PRECISAS PARA LA UTILIZACION DE LOS SERVICIOS, QUE EN NINGUN CASO PODRAN DIFERIR NI EXCEDER DE LAS PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO.

ASIMISMO DEBERAN LLEVAR UNA INDICACION ESPECIALMENTE DIRIGIDA A LOS ASEGURADOS DEL ISFAS, QUE CONTENGA UNA RELACION DE LOS ACTOS QUE EXIJAN AUTORIZACION PREVIA DE LA ENTIDAD EN LOS TERMINOS DEL CONCIERTO.

DICHOS ACTOS DEBERAN COINCIDIR CON LOS QUE FIGURAN EN EL ANEXO I. LA NO INCLUSION DE ESTA INDICACION EXPRESAMENTE REFERIDA A LOS ASEGURADOS DEL ISFAS SE ENTENDERA COMO LA NO EXIGENCIA DE AUTORIZACION ALGUNA, CUALQUIERA QUE SEA EL ACTO ASISTENCIAL DE QUE SE TRATE.

1.4 INVARIABILIDAD DE LOS CUADROS.

LA ENTIDAD SE OBLIGA EN PRINCIPIO A NO MODIFICAR DURANTE 1988 LOS CUADROS ASISTENCIALES A QUE SE REFIERE LA CLAUSULA ANTERIOR. LAS BAJAS QUE DURANTE LA VIGENCIA DEL CONCIERTO SE PRODUZCAN EN LOS CUADROS, POR CAUSAS DE FUERZA MAYOR, SERAN PUESTAS EN CONOCIMIENTO DEL ISFAS A LA MAYOR BREVEDAD POSIBLE. CUANDO LAS BAJAS PRODUCIDAS REDUJERAN EL CUADRO EN FORMA TAL QUE SE INCUMPLIERAN LAS EXIGENCIAS MINIMAS ESTABLECIDAS EN LA SECCION 1. DEL CAPITULO III DE ESTE CONCIERTO, LA ENTIDAD PROCEDERA A COMPLETARLO DE MANERA INMEDIATA, COMUNICANDO AL ISFAS LOS FACULTATIVOS O CLINICAS QUE HAYAN DE SUSTITUIR A LAS BAJAS PRODUCIDAS.

EN EL SUPUESTO DE QUE LA ENTIDAD NO CUMPLIERA LO ESTABLECIDO EN EL PARRAFO ANTERIOR, SE OBLIGA A ASUMIR LOS GASTOS QUE SE DERIVEN DE LA UTILIZACION POR LOS ASEGURADOS DE LOS SERVICIOS QUE LES PRESTEN LOS FACULTATIVOS Y LAS CLINICAS INCLUIDOS EN EL CITADO CUADRO Y QUE HUBIEREN CAUSADO BAJA.

1.5 PRESCRIPCION DE MEDICAMENTOS.

EXCEPTO LOS SUPUESTOS DE LA CLAUSULA 1.1 Y CUALQUIER OTRO EXPRESAMENTE RECOGIDO EN EL PRESENTE CONCIERTO QUEDAN EXCLUIDOS DEL MISMO LOS COSTES DE LA MEDICACION. NO OBSTANTE, LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD VIENEN OBLIGADOS A UTILIZAR LA RECETA OFICIAL ISFAS Y PODRAN LIBREMENTE PRESCRIBIR LAS ESPECIALIDADES FARMACEUTICAS, FORMULAS MAGISTRALES, EFECTOS Y ACCESORIOS INCLUIDOS EN LA PRESTACION FARMACEUTICA DEL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL. NO OBSTANTE EL ISFAS, EN BASE A LOS DESVIOS ESTADISTICOS OBTENIDOS POR TRATAMIENTO INFORMATICO DE LAS RECETAS FARMACEUTICAS DISPENSADAS, PODRA PRESENTAR A LA COMISION MIXTA NACIONAL RELACION DE FACULTATIVOS QUE, ABUSANDO DE DICHA LIBERTAD, PRESCRIBAN EN DEMASIA FARMACOS.

LA COMISION MIXTA NACIONAL, TRAS SU ESTUDIO INDIVIDUALIZADO PODRA ACORDAR QUE LA ENTIDAD ADOPTE LAS MEDIDAS NECESARIAS PARA EVITAR ESOS DESVIOS.

EL ISFAS ENTREGARA BAJO CONTROL LOS TALONARIOS A LOS ASEGURADOS PARA SER PRESENTADOS EN EL ACTO MEDICO.

1.6 CUMPLIMENTACION DE PARTES POR ENFERMEDAD.

LA ENTIDAD SE OBLIGA A QUE LOS FACULTATIVOS DE SUS CUADROS EXTIENDAN LOS PARTES DE BAJA, CONFIRMACION Y ALTA POR ENFERMEDAD, ACCIDENTE, EMBARAZO O PARTO, EN LOS MODELOS QUE EL ISFAS DETERMINE, SIEMPRE QUE LA REFERIDA EXPEDICION DE PARTES NO SE OPONGA A LO ESTABLECIDO EN EL REGLAMENTO GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS, RESPECTO DE LA COMPETENCIA DE LA SANIDAD MILITAR.

LA CUMPLIMENTACION DE LOS ALUDIDOS PARTES SE CONSIDERARA COMO UN ACTO MEDICO Y NO DEVENGARA OTROS HONORARIOS QUE LOS QUE ABONE LA ENTIDAD, SEGUN SUS NORMAS, POR LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA USUALMENTE POR EL FACULTATIVO.

CAPITULO II

DESTINATARIOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA

2.1 BENEFICIARIOS EN GENERAL.

2.1.1 LA ASISTENCIA SANITARIA OBJETO DEL PRESENTE CONCIERTO SE DISPENSARA A TODOS LOS ASEGURADOS DEL ISFAS, CONFORME A SUS PROPIAS NORMAS, QUE HAYAN QUEDADO ADSCRITOS A LA ENTIDAD A ESTOS EFECTOS.

LOS ASEGURADOS DEBERAN MANIFESTAR SU CONDICION PARA RECIBIR LA ASISTENCIA, ACREDITANDOLO CON LA SIGUIENTE DOCUMENTACION QUE SERA COMPROBADA POR LOS FACULTATIVOS Y DEMAS PERSONAL SANITARIO QUE FIGURE EN LOS CUADROS MEDICOS DE LA ENTIDAD:

A) DOCUMENTO DE AFILIACION AL ISFAS.

B) CHEQUE DE ASISTENCIA, FACILITADO GRATUITAMENTE POR LA ENTIDAD O A TRAVES DE LAS DELEGACIONES DEL ISFAS. EL USO DE ESTOS CHEQUES ES INTRANSFERIBLE AUNQUE PUEDE SER USADO INDISTINTAMENTE POR LOS ASEGURADOS, VINIENDO OBLIGADOS ESTOS A CUMPLIMENTAR CORRECTAMENTE LOS DATOS EXIGIDOS EN LOS TALONES Y A SU ADECUADA UTILIZACION.

C) EL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD, SI FUERA REQUERIDO A EFECTOS DE IDENTIFICACION.

EN AQUELLOS SUPUESTOS CONCRETOS EXPRESAMENTE DETERMINADOS EN EL PRESENTE CONCIERTO, LA ENTIDAD PODRA EXIGIR LOS REQUISITOS ADICIONALES QUE EN EL MISMO SE ESTABLECEN PARA LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SANITARIA A LOS BENEFICIARIOS DE LA MISMA, TENIENDO SIEMPRE EN CUENTA LO PREVISTO EN EL EPIGRAFE 1.3.2.

EN LOS CASOS EN QUE POR RAZONES DE URGENCIA NO SEA POSIBLE APORTAR ESTA DOCUMENTACION EN EL MOMENTO DE LA SOLICITUD DE ASISTENCIA, SE PRESENTARA LA MISMA EN UN PLAZO MAXIMO DE CUARENTA Y OCHO HORAS.

2.1.2 LA ENTIDAD QUEDA OBLIGADA A CONTRATAR POLIZAS CON LOS TITULARES QUE LO DESEEN EN FAVOR DE SUS HIJOS MAYORES DE VEINTISEIS AÑOS Y MENORES DE TREINTA Y UNO, QUE DEPENDAN ECONOMICAMENTE DE AQUELLOS PARA LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SANITARIA, CON EXCEPCION DE LO DISPUESTO SOBRE UTILIZACION DE RECETAS OFICIALES PARA LA DISPENSACION DE PRODUCTOS FARMACEUTICOS. LA SUSCRIPCION DE DICHA POLIZA DEBERA EFECTUARSE DIRECTAMENTE POR EL TITULAR ANTES DE LOS TREINTA DIAS SIGUIENTES AL DE CESE EN LA CONDICION DE BENEFICIARIO DE SU HIJO.

EN LOS SUPUESTOS DE HIJOS MAYORES DE VEINTISEIS AÑOS Y MENORES DE TREINTA Y UNO QUE ESTUVIERAN ACOGIDOS A OTROS REGIMENES DE LA SEGURIDAD SOCIAL Y PERDIERAN SU CONDICION DE TITULARES DEL MISMO, DEPENDIENDO ECONOMICAMENTE DE SUS PADRES, SERA DE APLICACION LO ANTERIORMENTE ESTABLECIDO, DEBIENDO EJERCITARSE EN EL PLAZO DE TRES MESES A PARTIR DE LA FECHA DE BAJA EN EL OTRO REGIMEN ALUDIDO.

2.2 BENEFICIARIOS DE ASISTENCIA POR MATERNIDAD.

LA ENTIDAD PRESTARA LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD A:

A) LAS TITULARES AFILIADAS Y EN ALTA EN LA ENTIDAD.

B) LAS BENEFICIARIAS INCLUIDAS EN EL DOCUMENTO DE ASISTENCIA SANITARIA ISFAS DE LOS TITULARES EN ALTA EN LA ENTIDAD.

LAS RESPECTIVAS CONDICIONES SE ACREDITARAN EN LA FORMA ESTABLECIDA EN EL EPIGRAFE 2.1.

2.3 NACIMIENTO DEL DERECHO A LA ASISTENCIA.

EL DERECHO DE RECLAMAR ASISTENCIA SANITARIA DE LA ENTIDAD COMIENZA EN EL MOMENTO EN QUE EL TITULAR HAYA QUEDADO FORMALMENTE ADSCRITO A LA MISMA POR LA DELEGACION O SUBDELEGACION DEL ISFAS, TOMANDOSE COMO TAL LAS CERO HORAS DE LA FECHA QUE FIGURE EN SU PARTE DE VARIACIONES, CON INDEPENDENCIA DEL MOMENTO DE PRESENTACION DEL TITULAR EN LA ENTIDAD PARA SOLICITAR SU ALTA O BAJA. NO EXISTEN PLAZOS DE CARENCIA.

A EFECTOS DE ASISTENCIA SE PRESUME EN TODO CASO QUE EL RECIEN NACIDO ESTA ADSCRITO A LA ENTIDAD QUE ATIENDA A LA MADRE, DESDE EL MISMO MOMENTO DEL PARTO HASTA TRANSCURRIDO UN MES. A PARTIR DE ENTONCES, EL CITADO DERECHO QUEDA CONDICIONADO A LA FORMALIZACION DE LA ADSCRIPCION CON LOS CONSIGUIENTES EFECTOS ECONOMICOS.

2.4 DURACION DE LA ASISTENCIA.

LA ASISTENCIA, YA SEA POR ACCIDENTE O POR ENFERMEDAD, SE PRESTARA POR LA ENTIDAD EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES POR TODO EL TIEMPO QUE SEA NECESARIO A JUICIO DE LOS FACULTATIVOS Y SIEMPRE QUE CONSERVE EL BENEFICIARIO EL DERECHO A PERCIBIRLA.

EL DERECHO SOLO SE EXTINGUE EN LA FECHA EN QUE LOS SERVICIOS DEL ISFAS ACUERDEN SU BAJA EN EL MISMO O EN LA ENTIDAD.

2.5 CAMBIO DE ENTIDAD.

LOS TITULARES PODRAN CAMBIAR DE ENTIDAD, CON CARACTER ORDINARIO, UNA VEZ AL AÑO DURANTE EL MES DE ENERO, INICIANDOSE LOS EFECTOS ASISTENCIALES Y ECONOMICOS DEL CAMBIO A PARTIR DEL MES DE FEBRERO POR LA ENTIDAD EN DONDE SE PRODUZCA LA NUEVA ADSCRIPCION, PERSISTIENDO EN LA ENTIDAD ANTIGUA HASTA EL ULTIMO DIA DE ENERO INCLUSIVE.

LA GERENCIA DEL ISFAS (DEPARTAMENTO DE ASISTENCIA SANITARIA) PODRA ASIMISMO AUTORIZAR, CON CARACTER EXTRAORDINARIO, AQUELLOS CAMBIOS DE ENTIDAD QUE, AFECTANDO A UNA PLURALIDAD DE TITULARES OBEDEZCAN A IMPOSICION ADMINISTRATIVA, RAZONES DE URGENCIA, OPORTUNIDAD O RESCISION DE CONCIERTO CON LA ENTIDAD A LA QUE INICIALMENTE SE HALLABAN ADSCRITOS.

IGUALMENTE, SE AUTORIZARAN INDIVIDUALMENTE CAMBIOS DE ENTIDAD CON CARACTER EXTRAORDINARIO, CUANDO CONCURRAN CIRCUNSTANCIAS OBJETIVAS QUE LO JUSTIFIQUEN A JUICIO DE LA GERENCIA DEL ISFAS O CUANDO SE PRODUZCA EL CAMBIO DE DESTINO DEL TITULAR QUE IMPLIQUE SU TRASLADO.

CAPITULO III

FORMA Y MODALIDADES DE PRESTACION DE LA ASISTENCIA

SECCION 1. FORMAS DE PRESTACION

3.1 LIBERTAD DE ELECCION.

EN LA ASISTENCIA SANITARIA QUE SE CONCIERTA RIGE EL PRINCIPIO GENERAL DE LIBERTAD DE ELECCION DE FACULTATIVOS DE ENTRE LOS QUE FIGUREN EN EL CUADRO MEDICO DE LA ENTIDAD.

A ESOS EFECTOS Y SALVO QUE EN LA LOCALIDAD DE QUE SE TRATE NO HAYA MAS QUE UN FACULTATIVO O UN MAXIMO DE 50 TITULARES, LA ENTIDAD HARA QUE FIGURE EN DICHO CUADRO UN MINIMO DE DOS MEDICOS DE FAMILIA POR CADA 200 BENEFICIARIOS POR LOCALIDAD O DEMARCACION GEOGRAFICA, Y DOS PEDIATRAS DE FAMILIA POR CADA 400 BENEFICIARIOS.

POR LO QUE SE REFIERE A LOS ESPECIALISTAS, Y DE ACUERDO CON LA DISTRIBUCION GEOGRAFICA QUE SE EXPONE SEGUIDAMENTE, A PARTIR DEL NIVEL COMARCAL, LA ENTIDAD DISPONDRA DE UN MINIMO DE DOS FACULTATIVOS POR ESPECIALIDAD, EN NUMERO PROPORCIONAL AL DE BENEFICIARIOS, DE ACUERDO CON LOS CRITERIOS UTILIZADOS POR EL INSS, EXCEPTO CUANDO NO EXISTA MAS QUE UN ESPECIALISTA EN LA LOCALIDAD O UN MAXIMO DE 200 ASEGURADOS.

3.2 ORGANIZACION GEOGRAFICA EN LOS SERVICIOS DE ASISTENCIA SANITARIA.

SIN PERJUICIO DE LO ANTERIOR, LAS REALIZACIONES DE LA ASISTENCIA SE EFECTUARAN POR AREAS GEOGRAFICAS, TENIENDO EN CUENTA LA DISTRIBUCION DE LOS MAPAS SANITARIOS PROVINCIALES, Y EN DEFECTO DE ELLOS, REGIRAN LAS NORMAS SIGUIENTES:

3.2.1 LAS AREAS O NIVELES GEOGRAFICOS ESTARAN CONSTITUIDOS POR LA UNIDAD SANITARIA LOCAL, LA SUBCOMARCA, LA COMARCA, EL MEDIO URBANO Y LA REGION.

3.2.2 LA UNIDAD SANITARIA LOCAL SE CONSTITUYE POR CONJUNTOS DE POBLACION HASTA UN TOTAL APROXIMADO DE 5.000 HABITANTES, COMPRENDIENDO EN CADA LOCALIDAD LA ASISTENCIA GENERAL, ESTO ES, LOS SERVICIOS DE MEDICINA DE FAMILIA, PEDIATRIA DE FAMILIA, ATS O PRACTICANTE Y MATRONA.

3.2.3 LA SUBCOMARCA SANITARIA AGRUPA VARIAS UNIDADES SANITARIAS LOCALES, CON UN TOTAL ENTRE 25.000 Y 30.000 HABITANTES, DISPONIENDO, JUNTO CON LOS SERVICIOS DE ESTAS, DE LOS DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGIA, ESTOMATOLOGIA, ANALISIS CLINICOS, ELECTRO-RADIOLOGIA, CIRUGIA GENERAL, ANESTESIOLOGIA Y REANIMACION Y REHABILITACION .

3.2.4 LA COMARCA SANITARIA INCLUYE VARIAS SUBCOMARCAS HASTA TOTALIZAR UNA POBLACION DE 75.000 A 100.000 HABITANTES Y CONTARA ADEMAS DE CON LOS ANTERIORES, CON LOS SIGUIENTES SERVICIOS:

A) ESPECIALIDADES MEDICAS: CARDIOLOGIA, REUMATOLOGIA, OFTALMOLOGIA, OTORRINOLARINGOLOGIA, APARATO DIGESTIVO, HEMATOLOGIA Y HEMOTERAPIA.

B) ESPECIALIDADES QUIRURGICAS:

OFTALMOLOGIA, TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA Y OTORRINOLARINGOLOGIA.

3.2.5 EL MEDIO URBANO SANITARIO LO CONSTITUYEN LAS CAPITALES DE PROVINCIA Y LOCALIDADES CON POBLACION APROXIMADA A LOS 100.000 HABITANTES. COMPRENDERA TODAS LAS ESPECIALIDADES DE NIVEL COMARCAL, COMPLEMENTADAS CON LAS SIGUIENTES:

A) ALERGIA, DERMATOLOGIA Y VENEREOLOGIA, ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION, MEDICINA INTERNA, NEUROLOGIA, PSIQUIATRIA, REUMATOLOGIA, NEFROLOGIA, ONCOLOGIA, GERIATRIA, APARATO DIGESTIVO, UROLOGIA, ANATOMIA PATOLOGICA, RADIODIAGNOSTICO, RADIOTERAPIA, MICROBIOLOGIA Y PARASITOLOGIA, MEDICINA NUCLEAR Y BIOQUIMICA CLINICA.

B) TECNICAS DE DIAGNOSTICO, AUDIOGRAMA, ELECTROCARDIOGRAFIA Y FONOCARDIOGRAFIA, ENDOSCOPIAS EN LAS DIFERENTES ESPECIALIDADES, ECOGRAFIA Y EXPLORACION FUNCIONAL EN LOS DIVERSOS APARATOS, METABOLISMO BASAL Y REFLEXOGRAMA AQUILEO, RADIODIAGNOSTICO GENERAL Y PEDIATRICO (INCLUIDO SCANNER Y RESONANCIA NUCLEAR MAGNETICA), ANALISIS CLINICOS (QUIMICOS, BIOQUIMICOS, BIOLOGICOS, INMUNOLOGICOS Y MICROBIOLOGICOS), EXPLORACIONES ELECTRICAS, ISOTOPOS RADIACTIVOS, ANGIOCARDIOGRAFIA, ELECTROENCEFALOGRAFIA, ELECTROMIOGRAFIA Y ULTRASONOGRAFIA DOPPLER, Y DEMAS TECNICAS DE DIAGNOSTICO.

C) MEDIOS DE TRATAMIENTO:

ELECTROLOGIA (RAYOS ULTRA-VIOLETA, RAYOS INFRARROJOS, ONDA CORTA, DIATERMIA, MICROONDAS, ULTRASONIDO Y MAGNETOTERAPIA), FISIOTERAPIA (KINESSOTERAPIA, MECANOTERAPIA, HIDROTERAPIA EN CENTROS DE REHABILITACION), HEMOTERAPIA, OXIGENOTERAPIA (EN DOMICILIO O INTERNAMIENTO), ELECTRO-SHOCK, RAYO LASSER, AEROSOLTERAPIA Y VENTILOTERAPIA, NEUMOTORAX ARTIFICIAL Y DEMAS MEDIOS DE TRATAMIENTO.

3.2.6 LA REGION SANITARIA PERMITIRA UN SISTEMA COMPLETO Y AUTOSUFICIENTE Y FIGURARA ESTABLECIDO EN LAS LOCALIDADES DONDE EXISTA FACULTAD DE MEDICINA. ADEMAS DE ESPECIALIDADES Y TECNICAS CONSIGUIENTES PARA LOS NIVELES GEOGRAFICOS ANTERIORES COMPRENDERA LAS SIGUIENTES: INMUNOLOGIA, CARDIOLOGIA DE CONSULTA, PSIQUIATRIA DE CONSULTA, NEFROLOGIA DE CONSULTA, OFTALMOLOGIA DE CONSULTA, ESPECIALIDADES PEDIATRICAS, CIRUGIA MAXILO-FACIAL, CIRUGIA PEDIATRICA, ANGIOLOGIA Y CIRUGIA VASCULAR, CIRUGIA CARDIO-VASCULAR, CIRUGIA TORACICA, NEUROCIRUGIA, TRAUMATOLOGIA Y CIRUGIA ORTOPEDICA, OTORRINOLARINGOLOGIA, OFTALMOLOGIA, CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA, NEUROLOGIA CLINICA.

3.2.7 CENTROS DE URGENCIA:

LA ASISTENCIA POR RAZONES DE URGENCIA DEBERA REALIZARSE EN LOS CENTROS SANITARIOS QUE FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD.

A PARTIR DE LOS MEDIOS URBANOS, LA ENTIDAD DEBERA DISPONER AL MENOS EN UNO DE DICHOS CENTROS, DE UN SERVICIO ESPECIAL DE URGENCIAS DE CARACTER PERMANENTE, QUE ADEMAS DE CONTAR CON LOS MEDICOS DE GUARDIA PRECISOS PARA ATENDER DICHOS SERVICIOS DE URGENCIAS, CON EL PERSONAL SANITARIO AUXILIAR NECESARIO Y CON LOS QUIROFANOS CORRESPONDIENTES TENDRAN LOS SIGUIENTES DISPOSITIVOS:

SALA DE YESOS, DEPARTAMENTO DE ESTERILIZACION, EQUIPO DE RADIOLOGIA, LABORATORIO PARA ANALISIS CLINICOS Y DEPOSITO DE SANGRE, INCUBADORA PORTATIL, ELECTROCARDIOGRAFO, APARATO DE MEDICION DE LA PRESION ARTERIAL, SALAS DE TOMAS DE OXIGENO, DE ASPIRACION Y DE PROTOXIDO DE NITROGENO, LARINGOSCOPIO, INSTRUMENTAL PARA TRAQUEOTOMIA, INCLUYENDO TUBOS ENDOTRAQUEALES, RESPIRADOR AUTOMATICO, RESUCITADOR CON MARCAPASOS, INSTRUMENTAL PARA BRONCOSCOPIA DE URGENCIA (BRONCOFIBROSCOPIO), GASTROSCOPIO, RECTOSCOPIO Y DEPOSITO DE FARMACIA CON MEDICACION PARA URGENCIA QUE SERA A CARGO DE LA ENTIDAD.

SI, SIENDO PRECISO, EL SERVICIO DE URGENCIAS CONCERTADO NO DISPUSIESE DE UNA UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS Y DE CORONARIAS, EL ENFERMO TENDRA QUE SER TRASLADADO A UN CENTRO QUE CUENTE CON LA MISMA Y DISPONGA, ADEMAS, DEL INSTRUMENTAL SIGUIENTE: ELECTROENCEFALOGRAFO, ECOENCEFALOGRAFO, APARATOS DE MEDICION DE LA PRESION VENOSA CENTRAL, EQUIPO DE OXIGENO, MONITOR DE HEMODIALISIS, UNIDAD DE RESPIRACION PORTATIL O RESPIRADOR UNIVERSAL Y UNIDAD MOVIL PARA REANIMACION Y CONTROL CARDIACO, QUE, A SU VEZ CONTENDRA PANTALLA OSCILOSCOPICA, ALARMAS DE PULSO OPTICA O ACUSTICA, DESFIBRILADOR, MARCAPASOS, REGISTRADOR DE TODAS LAS CURVAS Y FENOMENOS VISIBLES SOBRE LA PANTALLA DEL MONITOR (DERIVACIONES ECG, PULSO PERIFERICO, FCG) FIBROENDOSCOPIOS, ESOFAGOFIBROSCOPIO, PROETOSCOPIO, ETC.

ADEMAS LA ENTIDAD DEBERA CONTAR CON UN SERVICIO DE URGENCIAS PARA LA ASISTENCIA URGENTE DOMICILIARIA.

3.2.8 COMO NORMA GENERAL, QUEDAN INCLUIDAS EN CUALQUIERA DE LOS NIVELES TODAS LAS ESPECIALIDADES ESTABLECIDAS EN EL REGIMEN GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL PARA CADA UNO.

3.3 INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS.

EN LOS CASOS DE INEXISTENCIA DE FACULTATIVOS DE LA ESPECIALIDAD DE QUE SE TRATE, O DE CENTRO SANITARIO DE LOS DISTINTOS NIVELES RELACIONADOS CON EL PUNTO 3.2 LA ASISTENCIA SANITARIA SE PRESTARA POR LA ENTIDAD EN EL NIVEL GEOGRAFICO INMEDIATO SUPERIOR. LA INEXISTENCIA HABRA DE ACREDITARSE POR LA ENTIDA MEDIANTE CERTIFICACION DEL COLEGIO OFICIAL DE MEDICOS DE LA PROVINCIA.

3.4 ESPECIALISTAS AJENOS AL CUADRO DE LA ENTIDAD.

LA VISITA A ESPECIALISTAS QUE NO FIGURE EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD, DEBERA SER INDICADA POR ESCRITO POR FACULTATIVO DEL CUADRO, EXPONIENDO LAS CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN; EL ASEGURADO DEBERA COMUNICARLO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD ANTES DE EFECTUAR LA CONSULTA, REQUIRIENDO LA OPORTUNA AUTORIZACION EN IMPRESO ADECUADO FACILITADO POR LA ENTIDAD, QUIEN DEVOLVERA COPIA SELLADA CON LA FECHA AL PETICIONARIO. LA ENTIDAD CONCEDERA O DENEGARA POR ESCRITO EN EL MISMO DIA O EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE DE LA PETICION, INDICANDO EXPRESAMENTE EN CASO DE DENEGACION, EL FACULTATIVO AL QUE DEBERA ACUDIR EL ASEGURADO. TRANSCURRIDO EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE SIN CONTESTACION ESCRITA, SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION A TODOS LOS EFECTOS.

SECCION 2. MODALIDADES DE ASISTENCIA

3.5 ASISTENCIA SANITARIA URGENTE.

3.5.1 DOMICILIARIA. EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA QUE LA PRECISE CON CARACTER URGENTE, RECABARA DEL SERVICIO DE URGENCIA QUE FIGURE EN EL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD.

RECIBIDA UNA PETICION DE ASISTENCIA, EL MISMO SERVICIO DISPONDRA DE LO PRECISO PARA QUE SEA PRESTADA POR EL FACULTATIVO Y CON LOS MEDIOS IDONEOS EN CADA CASO, GESTIONANDO INCLUSO, SI PROCEDIESE, EL TRASLADO DEL ENFERMO E INGRESO EN EL CENTRO ADECUADO.

3.5.2 EN CENTRO DE URGENCIA DEL CUADRO. EL ASEGURADO PODRA ACUDIR DIRECTAMENTE A LOS CENTROS DE URGENCIAS DEL CUADRO PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA:

A) EN LOS CASOS DE PRECISAR ASISTENCIA NO URGENTE DE CARACTER AMBULATORIO, EN LOS TERMINOS EN QUE SE EXPRESA EL EPIGRAFE 3.7.2.

B) EN LOS CASOS DE PRECISAR ASISTENCIA URGENTE: SI DE LA ASISTENCIA PRESTADA INICIALMENTE SE DEDUJESE LA NECESIDAD DE INTERNAMIENTO, EL CENTRO DE URGENCIAS GESTIONARA EL ADECUADO, ASI COMO LA INTERVENCION O TRATAMIENTO PRECISO DENTRO DE LOS CUADROS DE LA ENTIDAD O CENTRO DE LAS SANIDADES MILITARES, EN SU CASO. SI EL CENTRO DE URGENCIAS PRESCRIBIESE EL INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO O LA INTERVENCION DE FACULTATIVO AJENO, LA ENTIDAD ASUMIRA EL TOTAL DE LOS GASTOS, CORRESPONDIENDO AL PROPIO CENTRO DE URGENCIAS HACER LA NOTIFICACION INMEDIATA A LA ENTIDAD.

3.5.3 EN CENTROS NO DE URGENCIAS DEL CUADRO. EL ASEGURADO PODRA ACUDIR A ESTOS CENTROS UNICAMENTE PARA INTERNAMIENTO, POR PRESCRIPCION DEL FACULTATIVO DEL CUADRO, PARA UNA ASISTENCIA INMEDIATA Y URGENTE POR EL MISMO FACULTATIVO QUE HAYA ORDENADO EL

INGRESO. EL PROPIO CENTRO DARA CUENTA INMEDIATA A LA ENTIDAD ACOMPAÑANDO EL DOCUMENTO DE PRESCRIPCION DEL FACULTATIVO.

3.5.4 ASISTENCIA POR URGENCIA VITAL:

3.5.4.1 SE CONSIDERA URGENCIA VITAL TODA SITUACION PATOLOGICA QUE PRESUNTAMENTE PONGA EN PELIGRO INMEDIATO LA VIDA DEL PACIENTE O SU INTEGRIDAD FISICA O FISIOLOGICA, REQUIRIENDO UNA ACCION TERAPEUTICA DE COMIENZO INMEDIATO.

EN EL ANEXO II SE INCLUYE, A TITULO INDICATIVO Y NO EXHAUSTIVO, SITUACIONES QUE PUEDAN CALIFICARSE DE URGENCIA VITAL, QUE JUSTIFICAN EL INGRESO EN CENTROS NO CONCERTADOS.

EN TODO CASO SE CONSIDERARA URGENCIA VITAL EL ACCIDENTE CON LESIONES GRAVES O LA PERDIDA DE CONSCIENCIA CUANDO EN UNO U OTRO SUPUESTO CONCURRAN LAS CIRCUNSTANCIAS DE HABERSE PRODUCIDO FUERA DEL DOMICILIO Y DE QUE EL INTERNAMIENTO DEL BENEFICIARIO SE REALICE POR PERSONA AJENA A LA FAMILIA, CUALQUIERA QUE FUERA EL POSTERIOR DIAGNOSTICO.

LA POSTERIOR CALIFICACION DE URGENCIA VITAL, SE ESTABLECERA PONDERANDO LA CIRCUNSTANCIA DE ASISTENCIA, LOS INFORMES MEDICOS, TRATAMIENTOS Y EVOLUCION SEGUIDOS, EXTENDIENDOSE HASTA LA RESOLUCION DE LA SITUACION URGENTE QUE MOTIVO EL INTERNAMIENTO.

3.5.4.2 EN LOS CASOS DE URGENCIA VITAL EL BENEFICIARIO PODRA ACUDIR DIRECTAMENTE A CENTROS PROPIOS SEAN O NO DE URGENCIAS Y A CENTROS AJENOS A LOS ESTABLECIDOS POR LA ENTIDAD EN SUS CUADROS, A CUYOS EFECTOS SE TENDRA EN CUENTA:

A) SI EL INGRESO POR URGENCIA VITAL FUERA EN CENTRO QUE FIGURE EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD A LA QUE EL BENEFICIARIO SE HALLARE ADSCRITO, CORRESPONDERA AL CITADO CENTRO NOTIFICAR INMEDIATAMENTE EL INGRESO A LA ENTIDAD, CORRIENDO ESTA CON LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS PRODUCIDOS. ADEMAS EL ASEGURADO O SUS FAMILIARES PROCURARAN COMUNICAR EL INGRESO A LA ENTIDAD, TELEFONICAMENTE O POR ESCRITO.

B) PRODUCIDO UN INGRESO POR ESTA CAUSA EN CENTRO AJENO A LOS CONSIGNADOS EN LOS CUADROS DE LA ENTIDAD, EL INTERESADO O CUALQUIER PERSONA EN SU NOMBRE, DARA CUENTA A LA ENTIDAD, POR CUALQUIER MEDIO QUE PERMITA DEJAR CONSTANCIA DE ELLO, EN EL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES AL INGRESO, PARA PODER TENER DERECHO, EN SU CASO, AL REINTEGRO DE LA TOTALIDAD DE LOS GASTOS. UNA VEZ COMPROBADO EL HECHO Y SUS CIRCUNSTANCIAS, LA ENTIDAD COMUNICARA, POR ESCRITO, AL INTERESADO SI SE HACE CARGO DEL PAGO AL CENTRO DE LA ASISTENCIA PRESTADA; EN CASO NEGATIVO, EL INTERESADO ABONARA LOS GASTOS Y PODRA PLANTEAR ANTE LA CORRESPONDIENTE DELEGACION DEL ISFAS, LA CUESTION DE SU REINTEGRO POR LA ENTIDAD.

LA COMUNICACION A LA ENTIDAD PASADO EL PLAZO DE LOS DIEZ DIAS HABILES SIGUIENTES AL INGRESO, DARA DERECHO, EN SU CASO, AL REINTEGRO DE LOS GASTOS SEGUN EL BAREMO DEL ANEXO III, SIEMPRE QUE SE EFECTUE DENTRO DE LOS CINCO AÑOS SIGUIENTES A LA FECHA DEL MISMO.

EL ESTADO CLINICO DE INCONSCIENCIA DEL INTERESADO EN EL MOMENTO DE SU INGRESO, SI ADEMAS NO CONTASE CON FAMILIARES ALLEGADOS INTERRUMPIRA EL COMPUTO DE LOS PLAZOS.

3.5.4.3 A LOS EFECTOS DE LA PRESENTE CLAUSULA, LA SITUACION DE URGENCIA VITAL PERDURA HASTA EL ALTA MEDICA DEL ENFERMO, SALVO QUE LA ENTIDAD TRASLADE AL MISMO A UNO DE SUS CENTROS ASISTENCIALES, UNA VEZ QUE SU ESTADO FISICO LO PERMITA Y PREVIO ACUERDO DE LOS MEDICOS DE LA ENTIDAD CON EL FACULTATIVO QUE LE ESTUVIESE PRESTANDO LA ASISTENCIA. EN CASO DE DISCREPANCIA EN CUANTO A LA POSIBILIDAD DE TRASLADO, SE SOMETERA LA CUESTION A LA DELEGACION DEL ISFAS.

3.5.4.4 SOLICITADO EL REINTEGRO DE GASTOS, LA DELEGACION DEL ISFAS INSTRUIRA EL OPORTUNO EXPEDIENTE.

EN EL SUPUESTO DE PROBARSE EL CONOCIMIENTO DE LA ENTIDAD, Y NO HABER REALIZADO ESTA ACTUACION ALGUNA, SE PRESUMIRA LA ACEPTACION DEL REINTEGRO TOTAL O SEGUN BAREMO POR LA ENTIDAD.

NO OBSTA PARA LA CALIFICACION DE URGENCIA VITAL LA INTERVENCION PREVIA AL INTERNAMIENTO, DE UN FACULTATIVO AJENO AL CUADRO DE LA ENTIDAD, SIEMPRE QUE HAYA LIMITADO SU SITUACION A PRESTAR PRIMEROS AUXILIOS.

3.6 ASISTENCIA SANITARIA A DOMICILIO.

LA ASISTENCIA MEDICA SE PRESTARA A DOMICILIO POR EL MEDICO O PEDIATRA DE FAMILIA, CUANDO EL BENEFICIARIO DE LA ASISTENCIA NO PUEDA, A CAUSA DE SU ENFERMEDAD, ACUDIR A LA CONSULTA DEL FACULTATIVO.

PARA LA VISITA A DOMICILIO A CUALQUIER ESPECIALISTA DEL CUADRO O ATS, SERA NECESARIA LA PETICION ESCRITA DEL FACULTATIVO QUE LA SOLICITE.

3.7 ASISTENCIA EN CONSULTORIO.

3.7.1 LA ASISTENCIA EN CONSULTORIO SE PRESTARA A LOS ASEGURADOS EN EL LUGAR DE CONSULTA DE LOS FACULTATIVOS Y EN LOS CENTROS QUE FIGUREN EN EL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD Y CON SUJECION A LAS FORMAS DE REALIZACION PREVISTAS EN LA SECCION 1. DEL PRESENTE CAPITULO.

3.7.2 LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A DISPONER EN LOS MEDIOS URBANOS, SEGUN SE DEFINEN ESTOS EN LA CLAUSULA 3.2.5, DE UN SERVICIO PERMANENTE DE ASISTENCIA AMBULATORIA EN CONSULTORIO ATENDIDO POR UN FACULTATIVO DE MEDICINA GENERAL Y SERVICIO DE ATS Y CURAS AMBULATORIAS, AL QUE EL ASEGURADO PODRA ACUDIR FUERA DE LOS DIAS Y HORAS EN QUE FUNCIONAN LOS SERVICIOS NORMALES.

LA ENTIDAD PODRA PRESTAR ESTE SERVICIO EN LOS CENTROS DE URGENCIA DEL CUADRO. 3.8 ASISTENCIA SANITARIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO.

3.8.1 LA ASISTENCIA EN INTERNAMIENTO SE PRESTARA EN LOS CENTROS QUE FIGUREN EN EL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD, Y SE FACILITARA SIEMPRE QUE SEA NECESARIO. LA ENTIDAD, A SOLICITUD DEL ASEGURADO, PODRA AUTORIZAR SU INGRESO EN HOSPITALES MILITARES.

3.8.2 EL IMPORTE DE LOS GASTOS CAUSADO POR LOS INTERNAMIENTOS, YA SEAN POR LA ESTANCIA, YA POR LOS HONORARIOS PROFESIONALES, MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS INSTRUMENTALES Y FARMACOLOGICOS Y DEMAS ELEMENTOS NECESARIOS PARA EL DIAGNOSTICO Y CURACION DEL ENFERMO SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD.

3.8.3 LOS INTERNAMIENTOS SE EFECTUARAN EN HABITACION INDIVIDUAL CON SERVICIO DE BAÑO Y CAMA DE ACOMPAÑANTE, DEBIENDO PROPORCIONARSE DE SUPERIOR NIVEL POR LA ENTIDAD CUANDO NO HUBIESE DISPONIBLE DEL TIPO SEÑALADO.

EN NINGUN CASO PODRAN EXCLUIRSE HABITACIONES QUE SIN DISPONER DE MAS SERVICIOS DE LOS CITADOS, TENGAN EN EL CENTRO, POR RAZONES DE REGIMEN INTERIOR, UNA SUPERIOR CALIFICACION.

LA PERMANENCIA EN REGIMEN DE HOSPITALIZACION DEPENDERA DE SI, SEGUN CRITERIO MEDICO, SUBSISTE LA NECESIDAD TECNICA DE DICHA PERMANENCIA.

EN NINGUN SUPUESTO SE ACEPTARAN COMO MOTIVO DE PERMANENCIA, PROBLEMAS DE TIPO SOCIAL.

3.8.4 LOS INTERNAMIENTOS SERAN PRESCRITOS POR MEDICOS DE LA ENTIDAD, CON INDICACION DEL CENTRO DE INGRESO DE ENTRE LOS QUE FIGURAN EN EL CUADRO DE LA MISMA O EN UN CENTRO MILITAR, EN EL CASO QUE LO SOLICITE EL ASEGURADO Y LA ENTIDAD LO AUTORICE. LA PRESCRIPCION HABRA DE SER CANJEADA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD POR LA OPORTUNA AUTORIZACION, PREVIAMENTE A EFECTUARSE EL INGRESO. NO SE PRECISARAN PRORROGAS DE INGRESO, EXCEPTO EN LOS INTERNAMIENTOS DE CARACTER MEDICO QUE SE RENOVARAN POR LA ENTIDAD CADA DIEZ DIAS A SOLICITUD DEL CENTRO, QUE DEBERA APORTAR EL INFORME FACULTATIVO; EL CENTRO COMUNICARA A LA ENTIDAD, EN TODOS LOS CASOS, EL HECHO DE HABERSE PRODUCIDO EL ALTA HOSPITALARIA.

3.8.5 CUANDO DISPONIENDO LA ENTIDAD DE FACULTATIVOS EN SUS CUADROS, EL INGRESO EN CENTRO SANITARIO CONCERTADO POR LA MISMA SEA INDICADO POR MEDICO AJENO A LA ENTIDAD, SIN MEDIAR URGENCIA, SE DEBERA SOLICITAR LA PREVIA AUTORIZACION DE ESTA, QUE LA CONCEDERA, SI SE APRECIAN CAUSAS OBJETIVAS, POR UN PERIODO DE TIEMPO DETERMINADO, TRANSCURRIDO EL CUAL EL CENTRO DEBERA SOLICITAR UNA NUEVA AUTORIZACION PARA PRORROGAR LA ESTANCIA, QUE LE SERA CONCEDIDA POR LA ENTIDAD, SI EXISTEN CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN. SE CONSIDERARAN, EN TODO CASO, CAUSAS MEDICAS OBJETIVAS QUE JUSTIFICAN LA PETICION, ENTRE OTRAS, LAS SIGUIENTES: QUE LA ASISTENCIA SE PRESTE POR UN FAMILIAR MEDICO, EL TRATARSE DE UN FACULTATIVO DE NOTORIO PRESTIGIO Y LA CONTINUIDAD ASISTENCIAL EN PROCESOS PATOLOGICOS GRAVES.

EN LOS SUPUESTOS CONTEMPLADOS EN ESTA CLAUSULA LOS HONORARIOS DE LOS FACULTATIVOS CORRERAN POR CUENTA DEL ASEGURADO.

3.8.6 CUANDO EL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD PRESCRIBA EL INTERNAMIENTO EN CENTRO AJENO, EXPONDRA LAS CAUSAS MEDICAS QUE LO JUSTIFIQUEN EN EL MISMO VOLANTE DE PRESCRIPCION DEL INGRESO, QUE ENTREGARA AL PACIENTE, Y QUE EL ASEGURADO PRESENTARA EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, QUE EMITIRA POR ESCRITO SU CONFORMIDAD O DENEGACION EN EL MISMO DIA O EN EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE, EXPRESANDO EN CASO DE DENEGACION LA SOLUCION ALTERNATIVA, QUE DEBERA SER INDIVIDUALIZADA TANTO EN LO QUE SE REFIERE AL O LOS FACULTATIVOS COMO AL O LOS CENTROS OFRECIDOS.

TRANSCURRIDO EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE SIN CONTESTACION ESCRITA, SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION A TODOS LOS EFECTOS.

3.8.7 EL REGIMEN DE INTERNAMIENTO SANATORIAL DEL ENFERMO SE CUBRE EN LOS CASOS Y BAJO LAS CONDICIONES SEÑALADAS Y LAS QUE A CONTINUACION SE ESPECIFICAN:

3.8.7.1 HOSPITALIZACION POR ENFERMEDAD. PROCEDE CUANDO LA NATURALEZA, TRATAMIENTO O DIAGNOSTICO DE LA ENFERMEDAD LO EXIJA, Y HASTA QUE SE PRODUZCA EL ALTA HOSPITALARIA A DETERMINAR POR EL MEDICO DEL CUADRO.

LOS INTERNAMIENTOS POR ENFERMEDAD INFECTO-CONTAGIOSA DEBEN SER EFECTUADOS EN LOS CENTROS Y CONDICIONES ESTABLECIDAS EN LA LEGISLACION VIGENTE. LA PERMANENCIA DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DEL CRITERIO MEDICO.

3.8.7.2 HOSPITALIZACION POR MATERNIDAD. LA EMBARAZADA TENDRA DERECHO A LA ATENCION DE TODAS LAS CONTINGENCIAS FISIOPATOLOGICAS DEL EMBARAZO, ABORTO ESPONTANEO Y TERAPEUTICO, PARTO Y PUERPERIO. LA ASISTENCIA CORRERA INTEGRAMENTE A CARGO DE LA ENTIDAD, CUALQUIERA QUE SEAN LOS MEDIOS TECNICOS UTILIZADOS.

SE PRESTARA SIEMPRE AL RECIEN NACIDO QUE REQUIERA ASISTENCIA NEONATAL POR EL PEDIATRA.

LA ASISTENCIA AL RECIEN NACIDO PATOLOGICO INCLUYE SERVICIO DE INCUBADORA, Y, EN SU CASO, EL TRASLADO DEL RECIEN NACIDO AL CENTRO DONDE EXISTA, POR CUENTA DE LA ENTIDAD.

3.8.7.3 HOSPITALIZACION PARA ASISTENCIA QUIRURGICA. COMPRENDE EL INTERNAMIENTO EN CUALQUIERA DE SUS MODALIDADES Y EN LOS CENTROS DE LA ENTIDAD, SALVO QUE EL FACULTATIVO DEL CUADRO PRESCRIBA EL INGRESO EN CENTRO NO CONCERTADO Y DEMAS SUPUESTOS EXCEPCIONALES EN QUE REGIRA LO ESTABLECIDO EN EL PUNTO 3.8.6 Y EN LAS DEMAS NORMAS DEL PRESENTE CONCIERTO.

LA ASISTENCIA MEDICO-QUIRURGICA SE PRESTARA SEGUN LOS GRUPOS Y ESPECIALIDADES RESEÑADOS EN EL PUNTO 3.2 ANTERIOR, RELATIVO A LA DISTRIBUCION POR GRUPOS DE POBLACION, AREAS Y NIVELES GEOGRAFICOS.

3.8.7.4 HOSPITALIZACION POR ASISTENCIA PEDIATRICA. SE PRESTARA A LOS NIÑOS MENORES DE SIETE AÑOS, O A LOS DE MAYOR EDAD QUE LEGALMENTE SE DETERMINE, EN TODOS AQUELLOS CASOS EN LOS QUE EL DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO EXIJA UNA ESPECIAL ATENCION Y UNA MAYOR GARANTIA DE EFICACIA QUE SI SE REALIZARA EN DOMICILIO DEL ENFERMO.

CUANDO LAS CARACTERISTICAS DE LA ENFERMEDAD EXIJAN LA COMPAÑIA DE UNA PERSONA ADULTA O CUANDO POR OTRAS RAZONES LO ACONSEJE EL PEDIATRA, LA MADRE O LA PERSONA QUE ACOMPAÑE AL NIÑO TENDRA DERECHO A CAMA Y PENSION DE ACOMPAÑANTE.

CUANDO SIENDO LA COMPAÑIA NECESARIA, EL ACOMPAÑANTE RESIDIERA EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DEL CENTRO SANITARIO, LA ENTIDAD SE OBLIGA A PAGAR UNA CANTIDAD COMPENSATORIA DE 3.000 PESETAS POR DIA, SI LAS CARACTERISTICAS DE LA UNIDAD DE ENFERMERIA DEL CENTRO SANITARIO NO PERMITIERA SU INTERNAMIENTO.

3.8.7.5 HOSPITALIZACION DOMICILIARIA. EL ENFERMO SOMETIDO A TRATAMIENTO EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO EN CLINICA, PODRA CONTINUAR DICHA ASISTENCIA EN REGIMEN DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA, SI SU ESTADO CLINICO LO PERMITE. LA INDICACION DEBERA FORMULARLA POR ESCRITO EL MEDICO DE LA ENTIDAD QUE LE VENGA ASISTIENDO, EN EL VOLANTE O DOCUMENTO ADECUADO.

DICHO DOCUMENTO SERA PRESENTADO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, A FIN DE QUE ESTA ASIGNE EL EQUIPO NECESARIO QUE HABRA DE HACERSE CARGO DE LA ASISTENCIA.

EN TODO CASO DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A FACILITAR LOS MEDIOS MATERIALES Y HUMANOS ADECUADOS, SIENDO A SU CARGO TAMBIEN LA MEDICACION HASTA QUE SE PRODUZCA EL ALTA MEDICA, EL PASE A LA SITUACION DE ASISTENCIA ORDINARIA A DOMICILIO O EL REINGRESO EN CLINICA.

EL CESE EN LA SITUACION DE HOSPITALIZACION DOMICILIARIA SERA ESTABLECIDO POR EL MEDICO QUE TENGA A SU CARGO DICHA HOSPITALIZACION, EN EL SUPUESTO DE DETERMINARSE EL REINGRESO EN LA CLINICA, LA ORDEN DE INGRESO HABRA DE SER AUTORIZADA POR LA ENTIDAD.

3.9 TRATAMIENTOS ESPECIALES EN MEDIO SANATORIAL.

SE INCLUYE EN ESTA PRESTACION LA ASISTENCIA DE LOS ENFERMOS QUE PRECISEN ACUDIR PERIODICAMENTE A UN CENTRO, ESPECIAL O NO, PARA RECIBIR TRATAMIENTO BAJO CONTROL MEDICO Y LOS QUE PRECISEN LA HOSPITALIZACION A CENTROS ESPECIALES:

3.9.1 TRATAMIENTOS DE DIALISIS PERITONEALES Y HEMODIALISIS. SE PRESTARA, TANTO EN LAS INSUFICIENCIAS RENALES AGUDAS COMO EN LAS CRONICAS, EN EL LUGAR DE RESIDENCIA DEL ENFERMO; CUANDO EN ESTA NO EXISTAN INSTALACIONES ADECUADAS SE PRESTARA EN LA LOCALIDAD MAS PROXIMA QUE CUENTE CON ELLAS. CUANDO, POR INDICACION DEL MEDICO, LA HEMODIALISIS PUEDA SER REALIZADA EN DOMICILIO POR PERMITIRLO LAS CONDICIONES DE ESTE, SIEMPRE QUE SE PUEDA DISPONER EN LA LOCALIDAD DE LOS MEDIOS TECNICOS APROPIADOS, LA ENTIDAD VENDRA OBLIGADA A FACILITAR EL PERSONAL SANITARIO QUE SEA PRECISO Y A ABONAR LOS GASTOS QUE POR TODOS LOS CONCEPTOS OCASIONE, INCLUYENDO, EN SU CASO, EL ALQUILER DEL APARATO.

3.9.2 TRATAMIENTO DE POLIQUIMIOTERAPIA Y ANALOGOS. ESTOS TRATAMIENTOS SE PRESTARAN AMBULATORIAMENTE EN MEDIO SANATORIAL (CON PERMANENCIA EN EL CENTRO, POR TIEMPO INFERIOR A VEINTICUATRO HORAS), SALVO QUE POR INDICACION MEDICA, EL ENFERMO DEBA PRORROGAR SU ESTANCIA LOS DIAS QUE PRECISE.

CUANDO LA PERMANENCIA EN EL CENTRO SEA INFERIOR A VEINTICUATRO HORAS, LA ENTIDAD ASEGURADORA CORRERA CON TODOS LOS GASTOS SANATORIALES Y DE ATENCION MEDICA QUE SE ORIGINEN, DEBIENDO EL ASEGURADO APORTAR LA MEDICACION NECESARIA.

EL ASEGURADO APORTARA LA MEDICACION NECESARIA, ADQUIRIDA EN LAS OFICINAS DE FARMACIA, PRESCRITA EN RECETA OFICIAL POR EL FACULTATIVO DEL CUADRO QUE LE VINIERA ATENDIENDO. AQUELLOS PRODUCTOS FARMACEUTICOS QUE, SIENDO DE USO UNICAMENTE HOSPITALARIO NO SE DISPENSEN EN FARMACIA, SERAN FACTURADOS DIRECTAMENTE AL ASEGURADO, QUIEN PODRA SOLICITAR EL REINTEGRO QUE CORRESPONDA DEL ISFAS.

EN CASO DE INTERNAMIENTO SUPERIOR A VEINTICUATRO HORAS (HOSPITALIZACION), LA ENTIDAD CORRERA CON TODOS LOS GASTOS SANATORIALES, MEDICOS Y FARMACEUTICOS QUE SE ORIGINEN.

3.9.3 TRATAMIENTO DE REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL. SOLO PROCEDERA EL INTERNAMIENTO CUANDO LOS ENFERMOS NO PUEDAN SER ATENDIDOS EN FORMA AMBULATORIA, DETERMINANDO EL INGRESO EL MEDICO REHABILITADOR CORRESPONDIENTE DEL CUADRO MEDICO-SANATORIAL DE LA ENTIDAD.

LA PERMANENCIA EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO DEPENDERA EXCLUSIVAMENTE DEL CRITERIO DEL MEDICO CONCERTADO QUE PRESCRIBIO EL INGRESO, QUE ELEVARA PERIODICAMENTE A LA ENTIDAD EL OPORTUNO INFORME SOBRE LA EVOLUCION DEL PACIENTE Y LA NECESIDAD DE CONTINUAR EL INTERNAMIENTO.

QUEDA EXCLUIDA DE ESTA CLAUSULA LA REHABILITACION QUE SE REALICE SIMULTANEAMENTE A LOS TRATAMIENTOS MEDICOS O QUIRURGICOS POR ESTAR COMPRENDIDA EN LOS MISMOS.

3.9.4 HOSPITALIZACION DE ENFERMOS MENTALES. LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A HACERSE CARGO DE LOS INTERNAMIENTOS DE ENFERMOS AFECTOS DE PROCESOS AGUDOS O CRONICOS AGUDIZADOS, DEBIENDO ABONAR LOS GASTOS CORRESPONDIENTES A TREINTA DIAS COMO MAXIMO, POR CADA AÑO NATURAL. LA ASISTENCIA MEDICA AMBULATORIA DE ESTOS ENFERMOS, EN MEDIO SANATORIAL, SEGUIRA CORRIENDO POR CUENTA DE LA ENTIDAD SIEMPRE QUE LA PRESTE EL FACULTATIVO PERTENECIENTE A SU CUADRO, Y ABONANDO LOS HONORARIOS POR BAREMO, CUANDO SE PRESTE POR FACULTATIVO AJENO AL MISMO. SE INCLUYEN EN ESTA ASISTENCIA LAS TOXIFRENIAS Y ALCOHOFILIAS.

EN LOS CASOS DE ENFERMEDAD MENTAL DERIVADA DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, LA ENTIDAD CORRERA CON EL IMPORTE TOTAL DE LOS GASTOS DE INTERNAMIENTO, TANTO EN PROCESOS AGUDOS COMO CRONICOS Y SIN LIMITACION TEMPORAL ALGUNA.

SI EL INTERNAMIENTO SE HUBIERE REALIZADO EN CENTRO NO CONCERTADO, LA ENTIDAD ABONARA EL IMPORTE ESTABLECIDO EN EL BAREMO QUE FIGURA COMO ANEXO.

3.9.5 HOSPITALIZACION DE ENFERMOS TUBERCULOSOS. PROCEDERA, EN CENTRO ESPECIALIZADO, CUANDO SE ENCUENTREN EN FASE DE CONTAGIO, NECESITEN TRATAMIENTO QUIRURGICO, O SU ESTADO CLINICO LO REQUIERA.

3.9.6 HOSPITALIZACION DE ENFERMOS INFECTO-CONTAGIOSOS. EN ESTE SUPUESTO, LA ENTIDAD SE ATENDRA A LO DISPUESTO POR EL MINISTERIO DE SANIDAD Y LAS CONSEJERIAS DE SANIDAD DE LAS DISTINTAS COMUNIDADES AUTONOMAS, CORRIENDO A CARGO DE LA ENTIDAD LOS GASTOS QUE SE ORIGINEN.

3.10 ESPECIFICACIONES PARA DIVERSAS ESPECIALIDADES.

3.10.1 GINECOLOGIA. EN LOS CASOS DE ESTERILIDAD, LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A ASUMIR LOS GASTOS NECESARIOS PARA OBTENER EL DIAGNOSTICO, EL CUAL SE EXTENDERA, CUANDO PROCEDA, A LA PAREJA. EL TRATAMIENTO DE LA CAUSA DE ESTERILIDAD, POR CUENTA DE LA ENTIDAD, ALCANZARA SOLO AL CONYUGE QUE SEA BENEFICIARIO DE LA PRESTACION DE ASISTENCIA SANITARIA.

3.10.2 ASISTENCIA POR MATERNIDAD:

A) LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD A LAS BENEFICIARIAS CON DERECHO A ELLO, CONFORME A LO SEÑALADO EN LA CLAUSULA 2.2, ESTARA A CARGO DE TOCOLOGO Y MATRONA EN LAS POBLACIONES DONDE EXISTA DICHO ESPECIALISTA Y DE MEDICO DE FAMILIA EN AQUELLAS QUE NO EXISTA; LA ASISTENCIA COMPRENDERA ADEMAS DE RECONOCIMIENTO Y LA ATENCION MEDICA DURANTE EL EMBARAZO, LA ASISTENCIA DEL FACULTATIVO AL PARTO, EL EMPLEO DE LA TECNICA ADECUADA EN EL MISMO, CUALQUIERA QUE SEA ESTA, LA ASISTENCIA AL PUERPERIO E INCIDENCIAS PATOLOGICAS Y LA HOSPITALIZACION EN LOS TERMINOS DEL PUNTO 3.8.7.2, TENIENDO EN CUENTA EN TODO CASO LO ESTABLECIDO EN EL PARRAFO SEGUNDO DEL PUNTO 2.4. SI LA PRACTICA DE LIGADURA DE TROMPAS PREVISTA EN EL EPIGRAFE 3.10.12, C), SE DECIDIERA EN EL MISMO MOMENTO DEL PARTO SIN HABERSE INDICADO EN EL VOLANTE DE INGRESO, LOS GASTOS CAUSADOS POR ESTE CONCEPTO SERAN TAMBIEN A CARGO DE LA ENTIDAD.

B) ALCANZA IGUALMENTE LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO AL ABORTO ESPONTANEO, ASI COMO AL ABORTO TERAPEUTICO EN LOS TERMINOS ESTABLECIDOS POR LA LEGISLACION VIGENTE.

3.10.3 PEQUEÑA CIRUGIA Y CURAS POST-QUIRURGICAS. TODOS LOS GASTOS CAUSADOS POR ESTOS CONCEPTOS, INCLUIDA LA MEDICACION EN EL ACTO DE LA CURA, SERAN A CUENTA DE LA ENTIDAD.

3.10.4 ESTOMATOLOGIA. COMPRENDE TODA CLASE DE EXTRACCIONES MOLARES, INCLUIDOS LA LIMPIEZA DE BOCA UNA VEZ POR AÑO O SIEMPRE QUE LO CONSIDERE OPORTUNO EL ODONTOLOGO, Y LA PERIODONCIA, QUEDANDO EXCLUIDOS LOS EMPASTES, LA ORTODONCIA, LAS PROTESIS DENTARIAS Y LA ENDODONCIA.

CUANDO MEDIARA ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, NO SE EXCLUYE NINGUNA ACTUACION Y SE INCLUYE LA COLOCACION DE LAS PROTESIS DENTARIAS NECESARIAS QUE SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD.

3.10.5 ANESTESIA-REANIMACION. COMPRENDERA CUALQUIER TIPO DE ANESTESIA Y LA PREANESTESIA, Y HABRA DE SER REALIZADA POR MEDICO ESPECIALISTA, ABARCANDO EL SUMINISTRO DE TODOS LOS FARMACOS Y LA UTILIZACION DE LOS MEDIOS Y PROCEDIMIENTOS TERAPEUTICOS, INSTRUMENTALES O FARMACOLOGICOS NECESARIOS PARA PRACTICAR LA REANIMACION DEL ENFERMO.

3.10.6 CIRUGIA PLASTICA Y REPARADORA.

QUEDA EXCLUIDA LA CIRUGIA PLASTICA PURAMENTE ESTETICA, EXCEPTO CUANDO MEDIEN PROCESOS PATOLOGICOS QUE ALTEREN LA NORMALIDAD FISIOLOGICA O PSICOLOGICA DEL PACIENTE, CIRCUNSTANCIA QUE HABRA DE SER APRECIADA PREVIAMENTE POR LA COMISION MIXTA.

EN LOS SUPUESTOS DE ACCIDENTE DE SERVICIO O ENFERMEDAD PROFESIONAL, SE PRACTICARA EN TODA SU AMPLITUD INCLUYENDO, SI FUERA NECESARIO, LA CIRUGIA ESTETICA EN LOS CASOS EN QUE, AUN HABIENDO SIDO CURADAS LAS LESIONES, QUEDARAN DEFORMACIONES O MUTILACIONES QUE PRODUZCAN ALTERACIONES DEL ASPECTO FISICO O DIFICULTEN LA TOTAL RECUPERACION DEL PACIENTE.

3.10.7 TRASPLANTES. QUEDAN INCLUIDOS EN LA COBERTURA POR LA ENTIDAD LOS TRASPLANTES DE TODO TIPO, ASI COMO LOS INJERTOS OSEOS; NO SERA OBLIGACION DE LA ENTIDAD LA GESTION PARA LA OBTENCION DEL ORGANO A TRASPLANTAR.

SI LA OBTENCION DEL ORGANO FUERA SIMULTANEA AL TRASPLANTE Y EL DONANTE FUERA ASEGURADO, LA ENTIDAD ASUMIRA LOS COSTES DE LA INTERVENCION PARA LA OBTENCION. SI EL DONANTE NO TUVIESE LA ALUDIDA CONDICION, LA ENTIDAD ASUMIRA LOS COSTES, FACTURANDOLOS AL ISFAS, SALVO QUE AQUEL TUVIERA CUBIERTA ESTA CONTINGENCIA.

3.10.8 PROTESIS. SERAN A CARGO DEL ISFAS, EXCEPTO LOS MATERIALES UTILIZADOS PARA REALIZAR TECNICAS DE OSTEOSINTESIS, QUE SERAN SIEMPRE POR CUENTA DE LA ENTIDAD. LA PRESCRIPCION Y COLOCACION DE TODAS LAS PROTESIS, TANTO INTERNAS COMO EXTERNAS, CORRERAN IGUALMENTE A CARGO DE LA ENTIDAD.

3.10.9 REHABILITACION Y RECUPERACION FUNCIONAL. SE APLICARAN LOS DISTINTOS MEDIOS DE LA MEDICINA FISICA Y REHABILITADORA PARA RESTABLECER EL ESTADO FUNCIONAL QUE POSEIA EL PACIENTE ANTES DEL PROCESO PATOLOGICO, CUALQUIERA QUE HAYA SIDO SU CAUSA, O PARA DISMINUIR LOS DETERIOROS Y EVITAR LAS SECUELAS DEL MISMO.

TAMBIEN SE APLICARAN A AQUELLOS PACIENTES CON PROCESOS CONGENITOS O ADQUIRIDOS QUE REQUIERAN FISIOTERAPIA Y TRATAMIENTO OCUPACIONAL, ENSEÑANDO AL PACIENTE O A SUS FAMILIARES A LLEVAR A CABO TAREAS NUEVAS Y RENOVADORAS.

PARA CADA ENFERMO Y SEGUN EVOLUCION DEL PROCESO, EL MEDICO REHABILITADOR DEL CUADRO DE LA ENTIDAD, CONFECCIONARA LOS PLANES NECESARIOS, VALORANDO EL ESTADO FUNCIONAL DEL PACIENTE E INDICANDO EL PRONOSTICO DEL MISMO, EL PROGRAMA DE EJERCICIOS, SU NUMERO Y EL TIEMPO CALCULADO PARA LLEVAR A CABO CADA PLAN. EL ASEGURADO DEBERA SOLICITAR EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD EL VISADO DEL PLAN ESTABLECIDO, QUE EN NINGUN CASO PODRA SER ALTERADO NI REDUCIDO EN SU NUMERO POR LOS SERVICIOS DE LA ENTIDAD, LA QUE TAMPOCO PODRA ESTABLECER CONTROLES ADICIONALES SOBRE EL ENFERMO.

LA OBLIGACION DE PRESTAR ASISTENCIA POR CUENTA DE LA ENTIDAD TERMINARA CUANDO SE HAYA CONSEGUIDO LA RECUPERACION FUNCIONAL TOTALMENTE O EL MAXIMO POSIBLE DE ESTA, POR HABER ENTRADO EL PROCESO EN UN ESTADO DE ESTABILIZACION INSUPERABLE, O CUANDO SE CONVIERTA EN TERAPIA DE MANTENIMIENTO U OCUPACIONAL, EXCEPTO EN LOS SUPUESTOS DE REAGUDIZACION DEL PROCESO, EN CUYO CASO LA ENTIDAD REANUDARA LA ASISTENCIA EN LOS MISMOS TERMINOS SEÑALADOS EN EL PARRAFO ANTERIOR.

LA ENTIDAD COMUNICARA POR ESCRITO AL INTERESADO LAS CAUSAS DE LA SUPRESION DE LA PRESTACION, PREVIO RECONOCIMIENTO MEDICO.

SE EXCLUYEN DE ESTA ASISTENCIA LOS PROCESOS QUE PRECISEN DE TERAPIA EDUCATIVA, COMO LA EDUCACION PARA EL LENGUAJE EN PROCESOS CONGENITOS O LA EDUCACION ESPECIAL EN ENFERMOS CON AFECTACION PSIQUICA.

EN LOS SUPUESTOS DE ACCIDENTE DE SERVICIO Y ENFERMEDAD PROFESIONAL LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA A PRESTAR LA ASISTENCIA REHABILITADORA QUE PROCEDA HASTA EL ALTA TOTAL DEL PACIENTE.

3.10.10 TRATAMIENTOS O TECNICAS PARA ENFERMOS MENTALES. NO SE ENCUENTRAN INCLUIDOS EN LA ASISTENCIA LOS PSICOANALISIS, HIPNOSIS, PSICOTERAPIA, EN SESIONES INDIVIDUALES O DE GRUPO, NARCOLEPSIA AMBULATORIA Y TESTS PSICOLOGICOS.

3.10.11 MEDICINA PREVENTIVA. QUEDAN INCLUIDOS EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO EL DIAGNOSTICO PRECOZ DEL CANCER GINECOLOGICO Y DE LAS ENFERMEDADES CORONARIAS DE LOS ASEGURADOS; SE REALIZARA UNA VEZ AL AÑO, PREVIA PETICION DEL INTERESADO A LA ENTIDAD. ASIMISMO, PREVIA PRESCRIPCION DEL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD, QUEDAN INCLUIDAS LAS DETERMINACIONES ANALITICAS QUE SEAN PRECISAS EN LA ASISTENCIA MATERNAL (TOXOPLASMOSIS, RUBEOLA, ANTICUERPOS, ETCETERA).

3.10.12 PLANIFICACION FAMILIAR. QUEDAN INCLUIDAS EN LA COBERTURA DEL PRESENTE CONCIERTO LOS SIGUIENTES METODOS, DE ACUERDO CON LA REGULACION DE LOS MISMOS EN LA LEGISLACION VIGENTE:

A) PRESCRIPCION DE ANTICONCEPTIVOS Y LAS REVISIONES NECESARIAS PARA EL CONTROL DE SUS EFECTOS.

B) IMPLANTES DE DISPOSITIVOS INTRAUTERINOS (DIU) Y TRATAMIENTOS DE SUS POSIBLES COMPLICACIONES, NO SIENDO DICHOS DISPOSITIVOS (DIU) A CARGO DE LA ENTIDAD.

C) LIGADURA DE TROMPAS Y VASECTOMIA.

3.10.13 TRATAMIENTO DE LITOFRAGMENTACION. SERAN A CARGO DE LA ENTIDAD LOS PROCEDIMIENTOS QUE PERMITAN LA RESOLUCION DE LOS CALCULOS DE RIÑON Y URETER; LITOTRICIA EXTRACORPOREA POR ONDAS DE CHOQUE Y NEFROLITOTOMIA PERCUTANEA POR LITOTRICIA ULTRASONICA O ELECTROHIDRAULICA. EL TRATAMIENTO DEBERA SER PRESCRITO POR ESPECIALISTA DEL CUADRO Y AUTORIZADO PREVIAMENTE POR ESCRITO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD. LA AUTORIZACION SOLO PODRA SER DENEGADA, TAMBIEN POR ESCRITO, POR RAZONES MEDICAS QUE DESACONSEJEN EL TRATAMIENTO.

3.10.14 TECNICAS QUIRURGICAS Y TRATAMIENTOS ESPECIALES. EL USO DE TECNICAS QUIRURGICAS ESPECIALIZADAS, TRATAMIENTOS ESPECIALES O VISITAS A ESPECIALISTAS CONSULTORES A NIVEL REGIONAL O NACIONAL, DEBERAN SER PRESCRITAS POR EL ESPECIALISTA DEL CUADRO, POR ESCRITO, Y AUTORIZADO PREVIAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, TAMBIEN POR ESCRITO.

3.10.15 MEDIOS DE DIAGNOSTICO. QUEDAN CUBIERTOS POR ESTE CONCIERTO TODOS LOS MEDIOS DE DIAGNOSTICO, DEBIENDO SU UTILIZACION SER PRESCRITA POR FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD Y SIN QUE SU REALIZACION PRECISE LA AUTORIZACION PREVIA DE LA MISMA, SALVO EN LOS CASOS PREVISTOS EN EL ANEXO I. TODOS LOS ELEMENTOS NECESARIOS PARA LA REALIZACION DE LAS PRUEBAS SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD.

3.11 TRASLADO DE ENFERMOS PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA.

ADEMAS DE LAS PREVISIONES ESTABLECIDAS EN OTRAS CLAUSULAS, SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD LOS DESPLAZAMIENTOS O TRASLADOS DE ENFERMOS EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS:

A) CUANDO POR RAZONES DE URGENCIA O POR CONCURRIR CIRCUNSTANCIAS DE CARACTER MEDICO, DEBAN DESPLAZARSE DESDE SU RESIDENCIA HABITUAL PARA SU INTERNAMIENTO EN CENTRO CONCERTADO O PARA RECIBIR TRATAMIENTOS ESPECIALES, COMO HEMODIALISIS, RADIOTERAPIA, QUIMIOTERAPIA, REHABILITACION U OTROS CONTEMPLADOS EN ESTE CONCIERTO. EN TODOS ESTOS CASOS SERA NECESARIA LA PRESCRIPCION ESCRITA DEL FACULTATIVO DE LA ENTIDAD, EN LA QUE CONSTE LA NECESIDAD DEL TRASLADO EN MEDIOS ESPECIALES.

B) CUANDO EL ENFERMO ACUDA A FACULTATIVO O CENTRO RADICADO EN LOCALIDAD DISTINTA A LA DE SU RESIDENCIA HABITUAL, SI LA ENTIDAD HUBIERA FORMULADO AL TITULAR ESTA OFERTA ALTERNATIVA, POR NO FIGURAR EN LOS CUADROS DE ESTA FACULTATIVOS O CENTROS DE LOS QUE DEBERIA DISPONER EN EL NIVEL GEOGRAFICO DE QUE SE TRATE, CONFORME A LO ESTIPULADO EN LA CLAUSULA 3.2 Y SIEMPRE QUE NO CONCURRA LA CIRCUNSTANCIA PREVISTA EN LA CLAUSULA 3.3. LA OBLIGACION COMPRENDE TANTO EL TRAYECTO DE IDA COMO EL DE REGRESO. CUANDO EL ENFERMO LO PRECISE, A JUICIO DEL MEDICO, EL TRASLADO SERA EN MEDIO ESPECIAL.

C) CUANDO, CONFORME A LAS CONDICIONES PREVISTAS EN ESTE CONCIERTO, LA ENTIDAD TRASLADE AL ENFERMO, DESDE EL CENTRO AJENO EN EL QUE HUBIERA SIDO INTERNADO, EN CASO DE URGENCIA VITAL, A CENTRO INCLUIDO EN LOS CUADROS PROPIOS; O DESDE EL CENTRO PROPIO EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO EL PACIENTE A CENTRO AJENO, SI POR CARECER AQUEL DE LOS MEDIOS ADECUADOS O SER INSUFICIENTES, LOS FACULTATIVOS DE LA ENTIDAD, O CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO, SI MEDIARA URGENCIA, ASI LO HUBIERAN DISPUESTO. CUANDO EL ENFERMO LO PRECISE, A JUICIO DEL MEDICO, EL TRASLADO SERA EN MEDIO ESPECIAL.

A LOS EFECTOS DE ESTA CLAUSULA, NO SE CONSIDERAN MEDIOS ESPECIALES DE TRANSPORTE LOS DE CARACTER PUBLICO COLECTIVO.

3.12 ASISTENCIA EN EL EXTRANJERO.

3.12.1 LOS GASTOS DE ASISTENCIA SANITARIA QUE HUBIERAN TENIDO POR CAUSA UNA URGENCIA VITAL O UNA ENFERMEDAD AGUDA O CRONICA AGUDIZADA FUERA DEL TERRITORIO NACIONAL, CON OCASION DEL DESPLAZAMIENTO DEL ASEGURADO, SERAN SUFRAGADOS POR LA ENTIDAD EN LA SIGUIENTE CUANTIA:

A) LOS CORRESPONDIENTES A ASISTENCIA MEDICA, INTERNAMIENTOS QUIRURGICOS, HOSPITALIZACIONES NO QUIRURGICAS Y CUALQUIER OTRO SERVICIO DE ESTANCIA Y TRATAMIENTO EN CENTRO SANITARIO, EN LA CUANTIA QUE RESULTE DE APLICAR EL BAREMO QUE FIGURA COMO ANEXO.

B) EL COSTE TOTAL DE LOS MEDICAMENTOS APLICADOS EN REGIMEN DE INTERNAMIENTO HOSPITALARIO.

3.12.2 LOS GASTOS DE ASISTENCIA SANITARIA EN LOS SUPUESTOS SEÑALADOS EN EL EPIGRAFE ANTERIOR SERAN ABONADOS POR EL ASEGURADO, EL CUAL SOLICITARA DE LA ENTIDAD EL REINTEGRO DEL GASTO.

EN EL SUPUESTO DE NO SER ATENDIDO POR ESTA, EL ASEGURADO PODRA PRESENTAR LA RECLAMACION ANTE LA DELEGACION DEL ISFAS CORRESPONDIENTE.

CUANDO EL DESPLAZAMIENTO DE LOS ASEGURADOS SEA MOTIVADO POR

DESTINO DEL TITULAR EN EL EXTRANJERO O POR VIAJE DE ESTE EN COMISION DE SERVICIO Y LA ASISTENCIA SANITARIA, TOTAL O PARCIAL, ESTE CUBIERTA POR LA ENTIDAD, LOS GASTOS SON ABONADOS POR EL ISFAS Y ESTE SE SUBROGARA ANTE LA ENTIDAD DE LOS COSTOS OCASIONADOS SEGUN LO PREVISTO EN LOS APARTADOS A Y B DEL PARRAFO 3.12.1.

3.13 DENEGACION DE ASISTENCIA.

SE CONSIDERA DENEGACION DE ASISTENCIA:

A) LA NO INCLUSION EN LOS CUADROS FACULTATIVOS O CENTROS QUE DEBAN FIGURAR EN AQUELLOS SEGUN LA CLAUSULA 3.2. EN ESTE SUPUESTO LOS ASEGURADOS PODRAN ACUDIR A LOS FACULTATIVOS AJENOS QUE EXISTAN EN EL MISMO NIVEL, ABONANDO LA FACTURA Y RECLAMANDO EL REINTEGRO DE LOS GASTOS, QUE SERA ABONADO INTEGRAMENTE POR LA ENTIDAD.

B) EL NO FORMULAR OFERTA ALTERNATIVA EN LOS CASOS EN QUE UN FACULTATIVO DE LA ENTIDAD EXPRESASE, EN LOS TERMINOS DE LAS CLAUSULAS 3.4 Y 3.8.6 LA NECESIDAD DE ACUDIR A FACULTATIVO O CENTROS AJENOS AL CUADRO. EN ESTE SUPUESTO, LOS GASTOS SERAN ABONADOS POR EL ASEGURADO Y REINTEGRADOS TOTALMENTE POR LA ENTIDAD.

C) LOS CASOS EN QUE SE HUBIERE PRODUCIDO DEMORA NO JUSTIFICABLE EN LA PRESTACION DE LA ASISTENCIA SOLICITADA. DEBEN SER COMUNICADOS A LA ENTIDAD EN EL PLAZO DE LOS QUINCE DIAS HABILES SIGUIENTES A AQUEL EN QUE SE RECIBA O SE COMIENCE A RECIBIR LA ASISTENCIA, EN CUYO CASO LA ENTIDAD VIENE OBLIGADA AL REINTEGRO TOTAL DE LOS GASTOS.

SI LA COMUNICACION SE EFECTUASE DESPUES DE ESTE PLAZO, DARA DERECHO AL REINTEGRO DE LOS GASTOS, SEGUN EL BAREMO ANEXO, SIEMPRE QUE SE EFECTUE DENTRO DE LOS CINCO AÑOS SIGUIENTES.

D) LA CARENCIA O INSUFICIENCIA DE MEDIOS ADECUADOS EN CENTROS DE LA ENTIDAD, EN EL QUE ESTUVIERA INGRESADO UN PACIENTE O AL QUE ACUDA PARA RECIBIR ASISTENCIA SANITARIA. EN ESTOS SUPUESTOS, LA ENTIDAD VENDRA OBLIGADA A CUBRIR LOS GASTOS QUE SE ORIGINEN POR LA ASISTENCIA, SI LOS FACULTATIVOS DE SU CUADRO HUBIERAN REMITIDO AL ENFERMO A OTRO CENTRO NO CONCERTADO. SI CONCURRIERA ADEMAS LA CIRCUNSTANCIA DE URGENCIA CUALQUIER FACULTATIVO DEL CENTRO CONCERTADO PODRA REMITIR AL ENFERMO A CENTRO AJENO, ASUMIENDO LA ENTIDAD LOS GASTOS ORIGINADOS.

CAPITULO IV

COMISIONES MIXTAS. RECLAMACIONES POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA

4.1 COMISIONES MIXTAS.

4.1.1 LAS COMISIONES MIXTAS SON ORGANOS DE CARACTER COLEGIADO QUE TIENEN POR OBJETO EL ESTUDIO DE TODAS LAS CUESTIONES QUE PUEDAN SUSCITARSE EN LAS RELACIONES ENTRE LA ENTIDAD Y EL ISFAS EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA Y EN LA INTERPRETACION Y APLICACION DEL PRESENTE CONCIERTO.

ASIMISMO, CORRESPONDE A LAS COMISIONES MIXTAS INFORMAR SOBRE LAS RECLAMACIONES QUE PUDIERAN FORMULARSE POR LOS ASEGURADOS EN MATERIA DE ASISTENCIA SANITARIA.

4.1.2 LAS ACTUACIONES DE LAS COMISIONES MIXTAS TENDRAN LUGAR SIN PERJUICIO DE LAS DIVERSAS ACCIONES LEGALES Y DE LOS DISTINTOS PROCEDIMIENTOS QUE PUDIERAN CORRESPONDER A LAS PARTES.

EN LO NO PREVISTO EN LAS CLAUSULAS SIGUIENTES APLICARA SUBSIDIARIAMENTE LAS NORMAS DE LA LEY DE PROCEDIMENTO ADMINISTRATIVO SOBRE FUNCIONAMIENTO DE ORGANOS COLEGIADOS.

4.1.3 LAS FUNCIONES DE LAS COMISIONES MIXTAS SEÑALADAS EN EL EPIGRAFE 4.1.1 SE DESEMPEÑARAN CUANDO LAS CUESTIONES PLANTEADAS TENGAN AMBITO PROVINCIAL POR LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES, Y POR LA COMISION MIXTA NACIONAL, CUANDO LAS CUESTIONES AFECTEN A TODO EL TERRITORIO NACIONAL O SE PRODUZCA DESACUERDO ENTRE LOS REPRESENTANTES DE AMBAS PARTES RESPECTO DEL CONTENIDO DEL INFORME A EMITIR EN EL NIVEL PROVINCIAL.

4.2 COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES.

COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO .

4.2.1 COMPOSICION. LA COMISION MIXTA PROVINCIAL ESTARA COMPUESTA POR EL DELEGADO PROVINCIAL DEL ISFAS QUE ACTUARA COMO PRESIDENTE Y UN VOCAL DESIGNADO DE ENTRE LAS PERSONAS QUE PRESTEN SERVICIO EN LA DELEGACION. POR PARTE DE LA ENTIDAD ASISTIRAN DOS VOCALES REPRESENTANTES DE SUS INTERESES CON LAS FACULTADES DECISORIAS SUFICIENTES PARA COMPROMETER A LA MISMA EN LOS TERMINOS DEL PRESENTE CONCIERTO. ACTUARA DE SECRETARIO UN FUNCIONARIO DE LA DELEGACION DEL ISFAS CON VOZ PERO SIN VOTO.

4.2.2 FUNCIONAMIENTO. EL FUNCIONAMIENTO DE LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES SE AJUSTARA A LAS SIGUIENTES NORMAS:

LA COMISION MIXTA PROVINCIAL PODRA EMITIR SU PARECER EN RELACION CON LA APLICACION DE LOS TERMINOS DEL CONCIERTO Y, CONSECUENTEMENTE, CON LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA EN SU AMBITO TERRITORIAL. DICHOS INFORMES, CUANDO SE TRATE DE RECLAMACIONES DE TITULARES DEL ISFAS POR RAZON DE ASISTENCIA SANITARIA Y GASTOS DE ELLAS DERIVADOS, CONCRETARAN LA ACEPTACION O DENEGACION, EN SU CASO, DEL ABONO TOTAL O PARCIAL DE LOS MISMOS A CARGO DE LA ENTIDAD.

EN TODO CASO LA RESOLUCION DE LAS RECLAMACIONES INDIVIDUALIZADAS CORRESPONDE AL DELEGADO DEL ISFAS EN EL CAUCE ESTABLECIDO EN EL REGLAMENTO GENERAL DE LA SEGURIDAD SOCIAL DE LAS FUERZAS ARMADAS.

CUANDO LA ENTIDAD, EN RAZON DE LOS HECHOS CONCRETADOS EN EL INFORME EMITIDO POR LA COMISION MIXTA Y DE LA DECISION ADOPTADA POR EL DELEGADO DEL ISFAS, SE CONSIDERE LESIONADA EN SUS DERECHOS, PODRA EN EL PLAZO DE DIEZ DIAS SOLICITAR QUE EL ASUNTO CONCRETO SEA RECONSIDERADO POR LA COMISION MIXTA NACIONAL.

IGUALMENTE EN LOS SUPUESTOS EN QUE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL NO LOGRE LA EMISION DE UN INFORME POR UNANIMIDAD, SE ELEVARA EL ASUNTO A LA COMISION MIXTA NACIONAL, EN EL PLAZO DE DIEZ DIAS, CONCRETANDOSE LA POSTURA DIVERGENTE ADOPTADA POR CADA UNA DE LAS REPRESENTACIONES.

ASIMISMO, CUANDO EXISTA DISCONFORMIDAD CON EL FALLO, POR PARTE DEL TITULAR RECLAMANTE, EL TEMA SERA TAMBIEN ELEVADO A LA CONSIDERACION DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, EN EL YA SEÑALADO PLAZO DE DIEZ DIAS. POR CONSIGUIENTE, LOS ACUERDOS POR UNANIMIDAD DE LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES SOLO SERAN ACEPTABLES CUANDO CUENTEN CON LA APROBACION EFECTIVA O SUPUESTA DEL RECLAMANTE.

LA COMISION MIXTA PROVINCIAL CELEBRARA REUNION ORDINARIA DENTRO DE LOS DIEZ PRIMEROS DIAS DE CADA MES Y EXTRAORDINARIA SIEMPRE QUE SE SOLICITE POR LA REPRESENTACION DE CUALQUIERA DE LAS PARTES DE ESTE CONCIERTO POR ESCRITO.

EL SECRETARIO DE LA COMISION LEVANTARA ACTA DE CADA REUNION EN EL TERMINO DE CINCO DIAS Y CUIDARA DEL ARCHIVO Y CUSTODIA DE LAS MISMAS; TAMBIEN EFECTUARA EN DICHO PLAZO LOS TRASLADOS A LA COMISION MIXTA NACIONAL Y A LA ENTIDAD O TERCEROS DE TESTIMONIOS LITERALES, TOTALES O PARCIALES DEL CONTENIDO DE LAS ACTAS.

EN EL SUPUESTO DE INCOMPARECENCIA A LA REUNION DE LA COMISION DE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD, SE LEVANTARA ACTA DEJANDO CONSTANCIA DE TAL EXTREMO Y EL SECRETARIO REMITIRA, DE INMEDIATO, A LA COMISION MIXTA NACIONAL LOS ANTECEDENTES DE LAS CUESTIONES INCLUIDAS EN EL ORDEN DEL DIA, CON INFORME DETALLADO DEL DELEGADO PROVINCIAL DEL ISFAS.

4.3 COMISION MIXTA NACIONAL. COMPOSICION Y FUNCIONAMIENTO.

4.3.1 COMPOSICION. LA COMISION MIXTA NACIONAL ESTARA COMPUESTA POR TRES REPRESENTANTES DEL ISFAS Y TRES DE LA ENTIDAD, ACTUANDO DE PRESIDENTE, EL JEFE DEL DEPARTAMENTO DE ASISTENCIA SANITARIA O PERSONA EN QUIEN DELEGUE.

COMO SECRETARIO, ACTUARA UN FUNCIONARIO DESIGNADO POR LA GERENCIA DEL ISFAS, CON VOZ Y SIN VOTO.

4.3.2 FACULTADES Y FUNCIONAMIENTO. COMPETE A LA COMISION MIXTA NACIONAL EL ESTUDIO E INFORME DE CUANTAS CUESTIONES SE SUSCITEN A SU NIVEL EN RELACION CON LA APLICACION E INTERPRETACION DEL PRESENTE CONCIERTO, ASI COMO DE AQUELLAS CUESTIONES QUE LE SEAN ELEVADAS POR LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES.

LA NO ASISTENCIA DE LOS REPRESENTANTES DE LA ENTIDAD A UNA REUNION ORDINARIA O EXTRAORDINARIA DEBIDAMENTE CONVOCADA PRESUPONE SU CONFORMIDAD CON EL PARECER DEL ISFAS EN TODAS LAS CUESTIONES INCLUIDAS EN EL ORDEN DEL DIA.

EL FUNCIONAMIENTO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL SE AJUSTARA A LAS MISMAS NORMAS SEÑALADAS PARA LAS COMISIONES MIXTAS PROVINCIALES.

DE NO LOGRARSE UN ACUERDO SOBRE CUALQUIER CUESTION SOMETIDA A CONOCIMIENTO DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, RESOLVERA CON CARACTER EJECUTIVO EL GERENTE DEL ISFAS, CONTRA CUYA RESOLUCION PODRA LA ENTIDAD INTERPONER RECURSO DE ALZADA ANTE EL EXCELENTISIMO SEÑOR MINISTRO DE DEFENSA Y, EN SU CASO, RECURSO CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVO.

LA COMISION MIXTA NACIONAL CELEBRARA REUNION ORDINARIA CADA MES SI HUBIESE MATERIA A TRATAR.

CUALQUIERA DE LAS PARTES FIRMANTES DEL CONCIERTO PODRA, EN CUALQUIER MOMENTO, SOLICITAR UNA REUNION EXTRAORDINARIA.

4.4 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS GENERALES.

4.4.1 EN LAS RECLAMACIONES RESUELTAS POR LOS DELEGADOS DEL ISFAS, POR HABER RECAIDO INFORME ESTIMATORIO TOTAL O PARCIAL EN LA COMISION MIXTA PROVINCIAL CORRESPONDIENTE, EL PROCEDIMIENTO DE PAGO SERA EL SIGUIENTE:

A) CUANDO DEL INFORME DE LA COMISION MIXTA PROVINCIAL, EMITIDO EN USO DE LAS FACULTADES PREVISTAS EN EL PUNTO 4.2.1, SE DERIVE LA CONFORMIDAD PARA EFECTUAR UN PAGO TOTAL O PARCIAL EN RELACION CON LA RECLAMACION DE UN TITULAR DEL ISFAS, EN LA MISMA REUNION SE CUMPLIMENTARA POR TRIPLICADO UN DOCUMENTO FIRMADO POR AMBAS PARTES QUE SERVIRA DE ORDEN DE PAGO. UN EJEMPLAR DEL MISMO QUEDARA EN PODER DE LA REPRESENTACION DE LA ENTIDAD, OTRO SERA PARA EL DELEGADO PROVINCIAL DEL ISFAS Y EL TERCERO SE REMITIRA POR EL SECRETARIO AL INTERESADO PARA QUE PUEDA EFECTUAR EL COBRO EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD, EN EL PLAZO DE UN MES, A PARTIR DE LA FECHA DE RECIBO.

B) EN EL PLAZO DE UN MES A PARTIR DE LA FECHA DEL DOCUMENTO MENCIONADO EN EL APARTADO ANTERIOR, LA ENTIDAD DEBERA COMUNICAR A LA DELEGACION PROVINCIAL DEL ISFAS:

A) QUE HA REALIZADO EL ABONO, O

B) QUE NO HA EFECTUADO EL PAGO POR NO HABERSE PRESENTADO EL ASEGURADO O POR NO HABER SIDO ACEPTADO POR ESTE.

SI NO SE HUBIESE RECIBIDO ESTA COMUNICACION DENTRO DEL PLAZO INDICADO O SI, DENTRO DEL AÑO SIGUIENTE A LA FECHA DEL MISMO DOCUMENTO, EL ISFAS TUVIESE CONOCIMIENTO DE QUE SE HUBIERA NEGADO EL PAGO DEL ASEGURADO, BAJO CUALQUIER MOTIVO, EL DELEGADO PROVINCIAL DEL ISFAS, SIN MAS TRAMITES Y SIEMPRE QUE EXISTIESE CONCIERTO EN VIGOR, EXPEDIRA CERTIFICACION DEL ACUERDO ADOPTADO Y DE LOS HECHOS POSTERIORES, Y LA REMITIRA AL DEPARTAMENTO ECONOMICO-FINANCIERO DEL ISFAS. ESTE, IGUALMENTE, SIN MAS REQUISITOS, PROPONDRA EL OPORTUNO ACUERDO AL GERENTE DEL ISFAS Y DEDUCIRA DE LA INMEDIATA MENSUALIDAD QUE HAYA DE ABONARSE A LA ENTIDAD, PAGANDO DIRECTAMENTE AL ASEGURADO POR CUENTA DE LA MISMA, LA CANTIDAD INCLUIDA EN LA CERTIFICACION, CON UN INCREMENTO DEL 20 POR 100 EN CONCEPTO DE PENALIZACION A LA ENTIDAD Y DE RECIPROCA COMPENSACION AL ASEGURADO POR LA DEMORA EN EL REINTEGRO.

4.4.2 EN EL SUPUESTO DE RECLAMACIONES RESUELTAS POR EL GERENTE DEL ISFAS; PREVIO ESTUDIO E INFORME DE LA COMISION MIXTA NACIONAL, HUBIERASE O NO LLEGADO A UN ACUERDO ENTRE LAS PARTES SOBRE LA RECLAMACION EXAMINADA, SI LA RECLAMACION FUERA TOTAL O PARCIALMENTE ESTIMATORIA, EL ABONO DE LA CANTIDAD QUE EN CADA CASO CORRESPONDA SERA REALIZADO DIRECTAMENTE POR EL ISFAS AL INTERESADO, DEDUCIENDO EL IMPORTE DE LAS CUOTAS MENSUALES A ABONAR A LA ENTIDAD Y FACILITANDO A ESTA EL DOCUMENTO QUE ACREDITE HABER REALIZADO EL PAGO POR SU CUENTA.

4.5 PROCEDIMIENTO DE PAGO EN SUPUESTOS ESPECIALES.

LA EJECUCION DE RESOLUCIONES ADMINISTRATIVAS O DE SENTENCIAS QUE RESUELVAN RECURSOS INTERPUESTOS CONTRA ACTOS ADOPTADOS POR EL ISFAS EN LAS MATERIAS OBJETO DEL PRESENTE CONCIERTO, SERAN EJECUTADAS, EN SU CASO, POR EL ISFAS CONFORME AL PROCEDIMIENTO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA 4.4.2.

CAPITULO V

REGIMEN ECONOMICO, DURACION Y NORMAS COMPLEMENTARIAS

5.1 PRECIOS.

LAS CANTIDADES A SATISFACER POR EL ISFAS A LA ENTIDAD POR LOS SERVICIOS CUBIERTOS SEGUN ESTE CONCIERTO SERAN:

POLIZAS DE ASISTENCIA, MODALIDAD A), 18.480 PESETAS ANUALES POR PERSONA, EQUIVALENTES A 1.540 PESETAS MENSUALES POR PERSONA.

POLIZAS DE ASISTENCIA, MODALIDAD B), 7.200 PESETAS ANUALES POR PERSONA, EQUIVALENTES A 600 PESETAS MENSUALES POR PERSONA.

5.2 REGIMEN DE PAGOS.

5.2.1 SIN PERJUICIO DEL NACIMIENTO Y EXTINCION DEL DERECHO A LA ASISTENCIA EN LOS TERMINOS PREVISTOS EN LAS CLAUSULAS 2.3 Y 2.4 DE ESTE CONCIERTO, LAS ALTAS CAUSARAN EFECTOS ECONOMICOS A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN, Y LAS BAJAS A LAS VEINTICUATRO HORAS DEL ULTIMO DIA DEL MES EN QUE HUBIERAN TENIDO LUGAR. CONSIGUIENTEMENTE, CADA PAGO MENSUAL TENDRA EN CUENTA EL NUMERO DE ASEGURADOS EXISTENTES A LAS CERO HORAS DEL DIA 1 DEL MES DE QUE SE TRATE Y SE EFECTUARA POR EL ISFAS, EN CHEQUE NOMINATIVO O TRANSFERENCIA BANCARIA, DENTRO DE LOS QUINCE PRIMEROS DIAS DEL MES SIGUIENTE.

5.2.2 LAS DELEGACIONES Y SUBDELEGACIONES DEL ISFAS, COMUNICARAN A LAS REPRESENTACIONES PROVINCIALES O LOCALES, EN SU CASO, DE LA ENTIDAD, ANTES DEL DIA 15 DEL MES SIGUIENTE A AQUEL EN QUE SE PRODUZCAN, LAS ALTAS, BAJAS Y VARIACIONES, CON ESPECIFICACION DEL NUMERO DE AFILIACION Y DEL DOCUMENTO NACIONAL DE IDENTIDAD, EN SU CASO, Y EXPRESION DE SI SE TRATA DE TITULARES O DEMAS BENEFICIARIOS. LAS REPRESENTACIONES DE LA ENTIDAD COMUNICARAN LOS PARTES A SU CENTRAL.

SIMULTANEAMENTE, POR LOS ORGANOS TERRITORIALES DEL ISFAS, SERAN PROCESADOS Y TRAMITADOS A LA GERENCIA LOS PARTES CORRESPONDIENTES.

5.2.3 EN EL IMPRORROGABLE PLAZO DE LOS QUINCE ULTIMOS DIAS DEL MES, LA ENTIDAD REMITIRA A LA GERENCIA CINTA MAGNETICA CONTENIENDO LA CIFRA TOTAL DEL COLECTIVO QUE TENGA ADSCRITO EL DIA PRIMERO DEL MES A LIQUIDAR, CON RELACION NOMINAL DE ASEGURADOS, IDENTIFICADOS POR SU NUMERO DE AFILIACION Y DNI, ASI COMO LAS ALTAS, BAJAS Y VARIACIONES ACAECIDAS DURANTE EL MES ANTERIOR AL QUE SE LIQUIDA.

LA GERENCIA DEL ISFAS COTEJARA LOS DATOS SUMINISTRADOS CON SUS REGISTROS PROPIOS Y DE ACUERDO CON EL RESULTADO DE ELLO, PROCEDERA A LA LIQUIDACION DENTRO DEL PLAZO Y EN LA FORMA INDICADOS EN EL PUNTO 5.2.1, ENTREGANDO CON DICHA LIQUIDACION CINTA MAGNETICA O RELACION CON LOS DATOS DE TODAS LAS ALTAS, BAJAS Y VARIACIONES PRODUCIDAS EN EL MES PRECEDENTE, COMUNICANDO LA CIFRA DEL COLECTIVO ADSCRITO A LA ENTIDAD REFERIDA A LAS CERO HORAS DEL PRIMER DIA DEL MES QUE SE LIQUIDA Y LAS DIFERENCIAS QUE PUDIERAN EXISTIR CON LOS DATOS SUMINISTRADOS POR LA ENTIDAD, ESPECIFICANDO NOMBRE Y NUMERO DE AFILIACION Y DNI, EN SU CASO.

LA CINTA O RELACION PODRA SER COMPROBADA POR LA ENTIDAD, JUNTO CON LA INFORMACION SUMINISTRADA DIRECTAMENTE POR LOS ORGANOS TERRITORIALES DEL ISFAS, A FIN DE QUE, SI LO ESTIMASE PROCEDENTE, PUEDA FORMULAR LAS SIGUIENTES RECLAMACIONES:

A) LAS RELATIVAS A LOS ASEGURADOS, INCLUIDAS LAS QUE AFECTEN A SUS BENEFICIARIOS, SI EXISTEN.

B) LAS RELATIVAS A BENEFICIARIOS EXCLUSIVAMENTE.

LA ENTIDAD PRESENTARA LAS RECLAMACIONES SEPARADAMENTE, CONFORME A LA CLASIFICACION ANTERIOR, ACOMPAÑANDO CINTA MAGNETICA O RELACION DE LAS MISMAS CARACTERISTICAS TECNICAS QUE LA ENTREGADA POR EL ISFAS, CONTENIENDO LA INFORMACION EN QUE SE FUNDA LA RECLAMACION. LAS RECLAMACIONES DEBERAN SER PRESENTADAS EN EL PLAZO MAXIMO DE TRES MESES, A PARTIR DE LA COMUNICACION MENSUAL DEL ESTADO DEL COLECTIVO Y RELACION DE INCIDENCIAS, TRANSCURRIDO EL CUAL, SIN QUE SE HUBIESE FORMULADO RECLAMACION, SE ENTENDERA QUE EXISTE CONFORMIDAD POR PARTE DE LA ENTIDAD, ADQUIRIENDO FIRMEZA EL PAGO EFECTUADO EN FUNCION DE DICHO COLECTIVO.

LAS RECLAMACIONES PRESENTADAS SERAN RESUELTAS POR EL ISFAS, DENTRO DE LOS TRES MESES SIGUIENTES A LA FECHA DE PRESENTACION DE LAS MISMAS.

5.3 DURACION

LOS EFECTOS DEL PRESENTE CONCIERTO, SE INICIARAN A LAS CERO HORAS DEL DIA PRIMERO DE ENERO DE 1988 Y SE EXTENDERAN HASTA LAS VEINTICUATRO HORAS DEL DIA 31 DE DICIEMBRE DEL MISMO AÑO, SIN PERJUICIO DE LO ESTABLECIDO EN LA CLAUSULA SIGUIENTE.

5.4 PRORROGAS Y CONTINUIDAD ASISTENCIAL.

SI ALGUNA DE LAS ENTIDADES CONCERTADAS DURANTE 1988 NO SUSCRIBIESE CONCIERTO PARA 1989, CONTINUARA OBLIGADA A PRESTAR LA ASISTENCIA SANITARIA A SUS ASEGURADOS, EN LOS TERMINOS DEL PRESENTE CONCIERTO, DURANTE EL MES DE ENERO DE 1989, ABONANDOSE POR EL ISFAS LA PRIMA CONVENIDA PARA 1989 CON EL RESTO DE LAS ENTIDADES. ADEMAS CONTINUARAN VIGENTES LOS EFECTOS ASISTENCIALES DEL CONCIERTO, INCLUSO DESPUES DEL 31 DE ENERO DE 1989, EN LOS CASOS EN QUE ESTUVIESE PRESTANDOSE EN DICHA FECHA UNA ASISTENCIA HOSPITALARIA Y EN LA ASISTENCIA POR MATERNIDAD, CUANDO EL PARTO ESTUVIESE PREVISTO PARA LOS QUINCE PRIMEROS DIAS DE FEBRERO.

5.5 NORMAS COMPLEMENTARIAS. ACCIDENTES EN ACTO DE SERVICIO, POR ACTO TERRORISTA O CUBIERTOS POR CUALQUIER MODALIDAD DE SEGURO OBLIGATORIO.

5.5.1 LA ASISTENCIA EN SUPUESTOS DE LESIONES PRODUCIDAS O ENFERMEDAD DERIVADA O AGRAVADA POR ACTO DE SERVICIO O ACTO TERRORISTA, SE PRESTARA POR LA ENTIDAD DURANTE EL TIEMPO QUE SEA NECESARIO A JUICIO DE LOS FACULTATIVOS Y SIEMPRE QUE CONSERVE EL BENEFICIARIO EL DERECHO A PERCIBIRLA.

5.5.2 EN EL SUPUESTO DE LESIONES PRODUCIDAS O ENFERMEDAD DERIVADA O AGRAVADA POR ACCIDENTES CUBIERTOS POR CUALQUIER MODALIDAD DE SEGURO OBLIGATORIO, SE TENDRA EN CUENTA LA NORMATIVA REGULADORA. SIEMPRE QUE EXISTIESE CIVILMENTE RESPONSABLE, LA ENTIDAD PODRA SUBROGARSE EN LOS DERECHOS Y ACCIONES DE LOS BENEFICIARIOS RELATIVOS AL IMPORTE DE LOS GASTOS DERIVADOS DE LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA.

5.5.3 CUANDO EL COSTE DE LA ASISTENCIA SANITARIA PRESTADA DEBA SER SATISFECHO LEGAL O REGLAMENTARIAMENTE POR ORGANOS PUBLICOS O ENTIDADES PRIVADAS, LA ENTIDAD REALIZARA LA TOTALIDAD DE LAS GESTIONES NECESARIAS CON LOS MISMOS PARA REINTEGRARSE DEL COSTE DE DICHA ASISTENCIA. POR SU PARTE LOS ASEGURADOS FACILITARAN EN LA ENTIDAD LOS DATOS NECESARIOS PARA LLEVAR A CABO LAS RECLAMACIONES CORRESPONDIENTES.

CAPITULO VI

NORMAS FINALES

6.1 IMPUESTOS.

TODOS LOS IMPUESTOS, ARBITRIOS, TASAS Y EXACCIONES QUE GRAVEN ESTE CONCIERTO O LOS ACTOS QUE DE EL SE DERIVEN, SERAN POR CUENTA DE LA ENTIDAD.

6.2 COMPROBACIONES.

EL ISFAS SE RESERVA EL DERECHO DE SOLICITAR DE LA ENTIDAD CUANTOS DATOS CONSIDERE OPORTUNOS SOBRE LA ASISTENCIA SANITARIA Y SOBRE LAS INSTALACIONES Y CARACTERISTICAS DE LOS CENTROS SANITARIOS QUE FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD. ASIMISMO, QUEDARA OBLIGADA ESTA A FACILITAR LA COMPROBACION DE LOS MISMOS POR LOS SERVICIOS DEL ISFAS.

6.3 RECURSOS Y JURISDICCION COMPETENTE.

LAS CUESTIONES QUE SURJAN EN LA INTERPRETACION O CUMPLIMIENTO DEL PRESENTE CONCIERTO, QUE ES DE NATURALEZA ADMINISTRATIVA, SERAN RESUELTAS POR EL ORGANO COMPETENTE DEL ISFAS, SEGUN LO ESTABLECIDO EN SUS CLAUSULAS. EN LO NO PREVISTO EN ELLAS, SE ENTENDERA SIEMPRE COMPETENTE EL GERENTE DEL ISFAS. CONTRA LOS ACUERDOS, PODRA INTERPONERSE RECURSO DE ALZADA ANTE EL MINISTRO DE DEFENSA.

EN SU CASO, LA JURISDICCION COMPETENTE SERA SIEMPRE LA CONTENCIOSO-ADMINISTRATIVA.

6.4 ANEXOS.

SON ANEXOS AL PRESENTE CONCIERTO:

I.

SERVICIOS QUE EXIGEN AUTORIZACION PREVIA DE LA ENTIDAD.

II. URGENCIAS VITALES.

III. BAREMO DE ACTOS MEDICOS.

IV.

RELACION DE CENTROS DE URGENCIA DE LA ENTIDAD Y SU UBICACION.

V. RELACION DE PROVINCIAS Y FORMA DE PRESTACION DE SERVICIOS ASISTENCIALES EN CADA UNA (POR LA PROPIA ENTIDAD CONCERTADA, O POR LA ENTIDAD COASEGURADORA) Y UBICACION DE LA DELEGACION PROVINCIAL DE LA ENTIDAD EN LAS PROVINCIAS EN QUE PRESTE SERVICIOS ESTA O DEL ORGANO QUE ASUMA LAS FUNCIONES DE LA DELEGACION PROVINCIAL, EN CASO DE PRESTAR LOS SERVICIOS UNA ENTIDAD COASEGURADORA.

EL PRESENTE CONCIERTO CONSTA DE 34 PAGINAS NUMERADAS Y SELLADAS DE TEXTO, ASI COMO LOS ANEXOS INDICADOS.

POR LA ENTIDAD,

POR EL ISFAS,

EL GERENTE,

ANEXO I

SERVICIOS QUE PRECISAN AUTORIZACION PREVIA DE LA ENTIDAD

LOS VOLANTES DE SOLICITUD DE SERVICIOS PRESCRITOS POR LOS MEDICOS NECESITARAN SER VISADOS PREVIAMENTE EN LAS OFICINAS DE LA ENTIDAD EN LOS SIGUIENTES CASOS:

1. VISITAS A ESPECIALISTAS E INTERNAMIENTOS EN CENTROS:

VISITA A ESPECIALISTAS QUE NO FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, INDICADA POR FACULTATIVO DEL CUADRO. SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION SI TRANSCURRIDO EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE AL DE LA SOLICITUD, LA ENTIDAD NO HUBIERA CONTESTADO POR ESCRITO (CLAUSULA 3.4).

INTERNAMIENTOS EN CENTROS SANATORIALES QUE FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, PRESCRITOS POR FACULTATIVOS DEL CUADRO (CLAUSULA 3.8.4).

INTERNAMIENTOS EN CENTROS SANITARIOS CONCERTADOS POR LA ENTIDAD, INDICADOS POR MEDICO AJENO A LA MISMA SIN MEDIAR URGENCIA (CLAUSULA 3.8.5).

INTERNAMIENTOS EN CENTROS SANATORIALES QUE NO FIGUREN EN EL CUADRO DE LA ENTIDAD, PRESCRITOS POR FACULTATIVOS DE ESTA. SE PRESUMIRA CONCEDIDA LA AUTORIZACION SI TRANSCURRIDO EL PRIMER DIA HABIL SIGUIENTE AL DE LA SOLICITUD, LA ENTIDAD NO HUBIERA CONTESTADO POR ESCRITO (CLAUSULA 3.8.6).

VISITA A ESPECIALISTAS CONSULTORES A NIVEL REGIONAL (CLAUSULA 3.10.14).

2. TECNICAS ESPECIALES DE DIAGNOSTICO EN REGIMEN AMBULATORIO O NO REALIZADAS EN EL CENTRO DE INTERNAMIENTO (CLAUSULA 3.10.15):

ANALISIS CLINICOS ESPECIALES: CARIOTIPOS, GENOTIPOS, RADIOINMUNOANALISIS.

RADIOLOGIA ESPECIALIZADA:

ANGIORRADIOLOGIA, ANGIOGRAFIA DIGITAL, ORTOPANTOMOGRAFIA, TOMOGRAFIA AXIAL COMPUTERIZADA (SCANNER) Y RESONANCIA MAGNETICA.

APARATO DIGESTIVO: ENDOSCOPIAS.

APARATO CIRCULATORIO:

DOPPLER, HOTLER, ERGOMETRIAS.

GINECOLOGIA:

AMNIOSCOPIAS.

NEUROFISIOLOGIA: TODAS LAS TECNICAS EXCEPTO ELECTROENCEFALOGRAMAS Y ELECTROMIOGRAMAS.

OFTALMOLOGIA:

RETINOGRAFIAS Y FLUORESCEINGRAFIAS.

UROLOGIA: ENDOSCOPIAS Y ESTUDIOS URODINAMICOS.

3. TRATAMIENTOS ESPECIALES:

TRATAMIENTO DE LITOFRAGMENTACION (CLAUSULA 3.10.13).

ONCOLOGIA: QUIMIOTERAPIA, COBALTOTERAPIA, RADIUMTERAPIA, ISOTOPOS RADIACTIVOS (CLAUSULA 3.10.14).

ODONTOESTOMATOLOGIA: TARTRECTOMIA LIMPIEZA DE BOCA Y PERIODONCIA (CLAUSULA 3.10.14).

OXIGENOTERAPIA: CLAUSULA 3.10.14.

REHABILITACION:

TODAS LAS TECNICAS (CLAUSULA 3.10.14).

4. SERVICIOS DE AMBULANCIA PARA TRATAMIENTOS PERIODICOS.

ANEXO II

URGENCIAS VITALES

A TITULO PURAMENTE INDICATIVO Y NO EXHAUSTIVO EN LOS SIGUIENTES SUPUESTOS SE ENTENDERA QUE EL ENFERMO PRECISA RECIBIR ASISTENCIA URGENTE Y, POR LO TANTO, DE CARACTER INMEDIATO EN EL MAS CORTO ESPACIO DE TIEMPO POSIBLE; LA CONCURRENCIA DE UNO DE ESTOS SUPUESTOS JUNTO CON LAS DEMAS CIRCUNSTANCIAS DE CADA CASO CONCRETO, PUEDE JUSTIFICAR LA UTILIZACION DE SERVICIOS AJENOS:

1. EN EL CASO DE HEMORRAGIAS AGUDAS, INTRACRANEALES O INTRACEREBRALES, GENITALES, DIGESTIVAS, RESPIRATORIAS, RENALES O POR ROTURA DE VASOS SANGUINEOS EN GENERAL, CON PERDIDA IMPORTANTE DE SANGRE AL EXTERIOR O CON HEMORRAGIA INTERNA.

2. EN LOS ABORTOS COMPLETOS O INCOMPLETOS. LA ROTURA UTERINA O LA COMPLICACION DE EMBARAZO EXTRAUTERINO. LA TOXICOSIS GRAVIDICA.

3. LOS SHOCKS CARDIACO, RENAL, HEPATICO, CIRCULATORIO, TRAUMATICO, TOXICO, METABOLICO, ELECTRICO O BACTERIANO. LOS COMAS. LAS REACCIONES ALERGICAS CON AFECTACION DEL ESTADO GENERAL.

4. LA INSUFICIENCIA AGUDA RESPIRATORIA, RENAL O CARDIACA. COLAPSO O SINCOPE LIPOTIMICO.

5. EL ABDOMEN AGUDO, FORMULADO COMO DIAGNOSTICO, PREVIO O DE PRESUNCION. EL DOLOR ABDOMINAL AGUDO.

6. LAS LESIONES CON HERIDAS O DESGARROS EXTERNOS O CON AFECTACION DE VISCERAS.

7. LAS FRACTURAS DE CADERA O DE LA CABEZA DEL FEMUR.

8. ACCIDENTES CEREBRO-VASCULARES.

9. LAS INTOXICACIONES AGUDAS. LAS SEPSIS AGUDAS.

10. LA ANURIA. LA RETENCION AGUDA DE ORINA.

11. DIFTERIA. BOTULISMO. MENINGITIS. MENINGOENCEFALITIS. FORMA AGUDA DE COLITIS ULCEROSA. GASTROENTERITIS AGUDA CON AFECTACION DEL ESTADO GENERAL.

12. OBSTRUCCION DE LAS VIAS RESPIRATORIAS ALTAS. EMBOLIA PULMONAR. DERRAME PLEURAL. NEUMOTORAX ESPONTANEO. EDEMA AGUDO DE PULMON. DISNEA. CRISIS DE ASMA BRONQUIAL.

13. INFARTO DE MIOCARDIO. CRISIS HIPERTENSIVA DE URGENCIA. EMBOLIA ARTERIAL PERIFERICA. ASISTOLIA. TAQUICARDIA PAROXISTICA.

14. COMA DIABETICO.

HIPOGLUCEMIA.

15. CONVULSIONES. CONVULSIONES DE LA INFANCIA. TOXICOSIS DEL LACTANTE.

16. INSUFICIENCIA SUPRARRENAL AGUDA. FALLO AGUDO DE LA CIRCULACION PERIFERICA.

ALTERACIONES DEL METABOLISMO ELECTROLITICO.

COMO CRITERIO SE DEBERAN TENER, ENTRE OTROS, LOS DE LAS PERSONAS QUE LE PRESTARON LA ASISTENCIA, EL LUGAR EN QUE SE PRODUJO LA URGENCIA, EL ESTADO DE CONSCIENCIA, LA PROXIMIDAD DEL CENTRO ASISTENCIAL, ETC.

RELACION DE ENTIDADES QUE HAN SUSCRITO CONCIERTO CON EL ISFAS, CON EXPRESION DE LAS MODALIDADES DE ASISTENCIA (CLAUSULA 1.1 DEL CONCIERTO)

1. <SANITAS, SOCIEDAD ANONIMA>, MODALIDADES <A> Y <B>.

2. COMPAÑIA DE SEGUROS <ADESLAS, SOCIEDAD ANONIMA>, MODALIDADES <A> Y <B>.

3. <ASISTENCIA SANITARIA INTERPROVINCIAL, SOCIEDAD ANONIMA>, MODALIDADES <A> Y <B>.

4.

<ASEGURADORA ISLAS CANARIAS, SOCIEDAD ANONIMA>, MODALIDADES <A> Y <B>.

5. <UNION PREVISORA, SOCIEDAD ANONIMA>, MODALIDAD <A>.