Agencia Estatal Boletín Oficial del Estado

LA AGRUPACION DE ENFERMEDAD Y ASISTENCIA SANITARIA DE LA UNION ESPAÑOLA DE ENTIDADES ASEGURADORAS, REASEGURADORAS Y DE CAPITALIZACION (UNESPA) HA SOLICITADO LA ELEVACION DE LAS PRIMAS DEL RAMO DE ASISTENCIA SANITARIA, HABIDA CUENTA DE LA REPERCUSION QUE EN EL COSTE DE ESTE SEGURO TIENEN LOS INCREMENTOS EN LOS HONORARIOS DE FACULTATIVOS, GASTOS DE SANATORIOS Y CLINICAS Y OTROS GASTOS INHERENTES AL SERVICIO, LO QUE OBLIGA A UNA ACTUALIZACION PERIODICA DE LAS CORRESPONDIENTE TARIFAS

ASIMISMO, CON EL OBJETO DE CONSEGUIR UNA MAS CORRECTA ADECUACION TERMINOLOGICA DE LAS PRESTACIONES CON PRIMAS DE TARIFAS SUFICIENTES Y EQUITATIVAS, SE ESTIMA OPORTUNO ESTABLECER UNA TARIFA DE REFERENCIA , INDICADORA DE LAS PRESTACIONES Y PRIMAS DE TARIFA QUE PUEDEN OFRECER LAS ENTIDADES ASEGURADORAS PARA LOS SERVICIOS QUE EN LA MISMA SE COMPRENDEN

EXAMINADO EL ESTUDIO DE LA REFERIDA ASOCIACION POR EL SERVICIO TECNICO DE LA DIRECCION GENERAL DE SEGURAS, Y VISTOS LOS INFORMES VINCULANTES EMITIDOS POR LOS ORGANISMOS COMPETENTES INTERESADOS Y EL CORRESPONDIENTE DICTAMEN DE LA JUNTA SUPERIOR DE PRECIOS

ESTE MINISTERIO, EN CUMPLIMIENTO DEL ACUERDO DE LA COMISION DELEGADA DEL GOBIERNO PARA ASUNTOS ECONOMICOS, HA TENIDO A BIEN DISPONER:

PRIMERO.- SE AUTORIZA UNA ELEVACION DE LAS PRIMAS DE TARIFA DE LOS SEGUROS DE ASISTENCIA SANITARIA EN LOS SIGUIENTES TERMINOS:

1. MODALIDAD DE PAGO POR ACTO MEDICO:

A) SI LA PRIMA DE TARIFA ANUAL APLICADA POR LA ENTIDAD EN 1983, DEBIDAMENTE APROBADA, POR LOS SERVICIOS MINIMOS OBLIGATORIOS Y VOLUNTARIOS EN SU TOTALIDAD ES INFERIOR A 13.100 PESETAS AQUELLA PODRA APLICAR COMO MAXIMO UN INCREMENTO DEL 6 POR 100.

B) SI LA PRIMA DE TARIFA ANUAL APLICADA EN 1983 ES IGUAL O SUPERIOR A 13.100 PESETAS, EN LOS TERMINOS DEL APARTADO A), SOLO SE PODRA APLICAR COMO MAXIMO UN INCREMENTO DEL 4 POR 100

2. MODALIDAD DE PAGO CAPITATIVO:

LAS ENTIDADES ASEGURADORAS PODRAN APLICAR COMO MAXIMO UN INCREMENTO DEL 8 POR 100 SOBRE LA PRIMA DE TARIFA DEBIDAMENTE APROBADA

SEGUNDO.-LAS ENTIDADES ASEGURADORAS QUE EN LA ENTRADA EN VIGOR DE ESTA ORDEN ESTEN APLICANDO UNA PRIMA DE TARIFA ANUAL IGUAL O SUPERIOR A 17.000 PESETAS NO PODRAN ACOGERSE A LO DISPUESTO EN EL PUNTO PRIMERO

TERCERO.-CON EL OBJETO DE RACIONALIZAR LAS PRESTACIONES ADECUADAS A PRIMAS SUFICIENTES Y EQUITATIVAS SE ESTABLECE LA SIGUIENTE TABLA DE PRIMAS DE TARIFA DE REFERENCIA, A LA QUE DEBERAN ADAPTARSE LAS ENTIDADES ASEGURADORAS QUE SE ACOJAN A LA ELEVACION DEL PUNTO PRIMERO

TABLA DE PRIMAS DE TARIFA DE REFERENCIA

PRIMA DE TARIFA MAXIMA

A) SERVICIOS MINIMOS Y OBLIGATORIOS

I. SERVICIOS, PAGO POR ACTO MEDICO:

-COMPLETOS 10.111

-LIMITADOS 8.672

-RESTRINGIDOS 7.805

II. SERVICIOS, PAGO CAPITATIVO:

-COMPLETOS 7.428

-LIMITADOS 5.962

-RESTRINGIDOS 5.663

B) SUPLEMENTOS

1. ASISTENCIA EN PARTO NORMAL ASISTIDO POR TOCOLOGO, AUXILIADO POR MATRONA, INCLUYENDO INCUBADORA Y MEDICACION EN CLINICA 800

2. ONCOLOGIA, COBALTOTERAPIA, Y QUIMIOTERAPIA, CON HOSPITALIZACION 554.

3. HOSPITALIZACION MEDICA, CON INTERNAMIENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS O VIGILANCIA INTENSIVOS;ESTE DURANTE UN PERIODO MAXIMO DE TREINTA DIAS 923.

4. TRANSFUSIONES DE SANGRE U PLASMA 62.

5. HOSPITALIZACION Y CIRUGIA PEDIATRICA 308.

6. HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA, CON UN LIMITE DE TREINTA DIAS 231

7.ACOMPAÑANTE EN SANATORIO, SOLAMENTE CAMA Y DESAYUNO, CON EXCLUSION POR HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA E INTERNAMIENTO EN UNIDAD DE CUIDADOS INTENSIVOS 138.

8. MEDICACION EN CLINICA FUERA DEL QUIROFANO DURANTE EL PERIODO DE HOSPITALIZACION, SALVO EN CASO DE HOSPITALIZACION PSIQUIATRICA 362.

9. TECNICAS ESPECIALES DE DIAGNOSTICO: RAYOS X Y ELECTROCARDIOGRAMAS A DOMICILIO ECOGRAFIAS, SCANNER, ISOTOPOS, RADIACTIVOS, INCLUIDA GAMMAGRAFIA 215.

10. OXIGENOTERAPIA A DOMICILIO, VENTILOTERAPIA Y AEROSOLES 38.

11. HEMODIALISIS, CASOS AGUDOS Y CRONICOS 546.

12. ENDOCRINOLOGIA Y NUTRICION 77.

13. REUMATOLOGIA 77.

14. GERIATRIA 77.

15. ASMA Y ALERGIA 77

16. ASISTENCIA A DESPLAZADOS 308.

17. FISIOTERAPIA Y REHABILITACION FUNCIONAL 100.

18. AMBULANCIAS 46

CUARTO.- LAS ENTIDADES ASEGURADORAS QUE PRETENDAN APLICAR LA TABLA DE PRIMAS DE TARIFAS DE REFERENCIA SE AJUSTARN A LAS SIGUIENTES NORMAS:

A) LAS PRESTACIONES DE SERVICIOS QUE SE INDICAN DEBERAN CONSIDERARSE COMO COBERTURA TOTAL, CON LAS UNICAS LIMITACIONES QUE SE RECOGEN, SALVO PREVIA AUTORIZACION DE LOS ORGANISMOS COMPETENTES

B) LOS SUPLEMENTOS RELATIVOS A LAS ESPECIALIDADES SEÑALADAS CON LOS NUMEROS 12, 13, 14, Y 15 NO PODRAN SUSCRIBIRSE POR LAS ENTIDADES QUE OPERAN LA MODALIDAD DE LIBRE ELECCION DE FACULTATIVO Y PAGO POR ACTO MEDICO

C) SI LAS ENTIDADES ASEGURADORAS APLICAN PRIMAS DE TARIFA INFERIORES A LAS DE LA TABLA PODRAN SOLICITAR AUTORIZACION PARA APLICAR UN MAYOR INCREMENTO AL ESTABLECIDO EN EL PUNTO PRIMERO

D) LAS CUESTIONES QUE PUEDAN PLANTEARSE EN CADA CASO CONCRETO SERAN RESUELTAS POR LA DIRECCION GENERAL DE SEGUROS

LOS INCREMENTOS QUE PRETENDEN APLICARSE SOBRE SUPLEMENTOS NO CONTEMPLADOS EN LA TABLA DEBERAN SER SOLICITADOS PARA SU APROBACION PRECEPTIVA ACOMPAÑANDO NOTA TECNICA QUE LO JUSTIFIQUE

QUINTO.-LA ELEVACION DE PRIMAS DE TARIFA PODRA APLICARSE A PARTIR DE 1 DE ENERO DE 1984 A LA NUEVA CONTRATACION QUE SE REALICE Y A LOS RESPECTIVOS VENCIMIENTOS EN LOS CONTRATOS SUSCRITOS CON ANTERIORIDAD

SEXTO.- LAS ENTIDADES ASEGURADORAS QUE DESEEN ACOGERSE A LA ELEVACION DE PRIMAS ANTERIORMENTE MENCIONADAS HAN DE PRESENTAR EN LA DIRECCION GENERAL DE SEGUROS Y EN LA DIRECCION GENERAL DE PLANIFICACION SANITARIA NUEVAS TARIFAS DE LOS SERVICIOS MINIMOS Y OBLIGATORIOS Y DE LOS SUPLEMENTOS EN SU CASO, EN LAS QUE FIGUREN LAS PRIMAS COMERCIALES QUE CADA ENTIDAD ASEGURADORA TENGA APROBADAS CON ANTERIORIDAD, LAS ELEVACIONES EN LOS TERMINOS QUE ESTABLECE LA PRESENTE DISPOSICION Y LAS NUEVAS PRIMAS COMERCIALES APLICABLES AL TIPO DE SERVICIO O SUPLEMENTO. ASIMISMO DEBERAN ACOMPAÑAR FOTOCOPIAS DE LAS TARIFAS QUE TENGAN APROBADAS EN LAS QUE CONSTE EL CORRESPONDIENTE SELLO DE DILIGENCIAMIENTO

SEPTIMO.- LA PRESENTE ORDEN ENTRARA EN VIGOR AL DIA SIGUIENTE DE SU PUBLICACION EN EL BOLETIN OFICIAL DEL ESTADO.

MADRID, 2O DE DICIEMBRE DE 1983 .- BOYER SALVADOR